12. A katéteres értágítás és a műtét

Katéteres értágítás

Sok embertől hallottam, hogy az érműtét elkerülhető, mert egy katéterrel felfúrják az elzáródott eret. Mi ebből az igazság?

Valóban létezik ilyen kezelési forma is. Ez azonban csak válogatott esetekben végezhető el. Szigorú szabályok határozzák meg e művelet alkalmazhatóságát. Ezeket a szabályokat mindig be kell tartani, mert ha vétünk ellenük, akkor nagyobb bajt okozhatunk, mint amilyen a beavatkozásra késztetett.

Melyek ezek a szabályok?

Az első és legfontosabb az, hogy csak olyan esetekben alkalmazzuk, ahol a sikerre reális esélye van. Csak olyan érelzáródás feltágításához kezdhetünk hozzá, amely mögött még van nyitott érpálya. Ha egy vak csövet kezdünk el felfúrni, akkor az továbbra sem lesz képes a vért szállítani, mert nincs másik nyílása, amin keresztül az odaérkező vér tovaáramlik. Csak a vak cső furata lesz hosszabb, de a cső végén ugyanúgy fennakad a véráramlás. Az így összetorlódó vérmennyiség végül bealvad, tehát nem rendeződik a vérkeringés.
A második szabály az, hogy a katéteres tágítás biztonsággal elvégezhető legyen. Ez azt jelenti, hogy erre a beavatkozásra leginkább a nem teljesen elzáródott, még csak beszűkült erek a legalkalmasabbak. A teljes érelzáródások közül csak a rövid szakaszúak alkalmasak erre a kezelésre.
A harmadik, de egyenrangúan fontos szempont az is, hogy a katéteres tágítás a beavatkozás ideje alatt ne veszélyeztesse annak a szervnek az élet- vagy működőképességét, amelynek a verőerét tágítani próbáljuk.

Hogyan végzik a katéteres értágítást?

Tulajdonképpen ez a kezelési forma a kezdeti szakaszában teljesen megegyezik azzal az érfestéssel, amikor a punkciós tűn keresztül katétert vezetünk a vizsgálni kívánt verőérbe. Röntgenképernyőn nyomon követjük a bevezetett katéter útját, és amikor az a szűkült érszakaszba hatol, akkor ott a katéter végén található speciális falú ballont kívülről több atmoszféra nyomással felfújjuk. Ez az erős falú ballon belülről nekifeszül az érfalnak és a szűkületet szétfeszítve feltágítja azt. A műveletet mindaddig ismételgetjük, amíg a beteg érszakasz átmérője a kellő tágasságot el nem éri. A ballon felfújására használt nyomás nagysága természetesen függ a tágítani kívánt ér tulajdonságaitól.
Abban az esetben, ha a tágítandó ér már teljesen elzáródott, akkor először a katéter vezetődrótját fúrjuk be az eret elzáró masszába. Így lépésről lépésre haladva kialakítjuk a ballonkatéter helyét, amelyet azután bevezetünk ebbe a szűk alagútba, és a fent leírt módon elkezdjük a feltágítást. A teljes elzáródások kezelésének igen ígéretes technikai megoldása egy új módszer, amely előbb lézersugárral utat vág az elzáródásban és így megteremti a sikeres tágíthatóság lehetőségét. Újabban kis fémhálót juttatunk a tágított szakaszba (stent), ami meggátolja a visszaszűkülést.

Ezt már ugye altatásban végzik?

Ki kell ábrándítanom. Ezt a műveletet is helyi érzéstelenítésben végzik. A magyarázat pedig ugyanaz, mint amit az érfestés kapcsán már elmondtam.

Milyen komplikációk fordulhatnak elő a katéteres értágítás során vagy következtében?

Előfordulhat, hogy a tágítás során a katéter vezetődrótja átfúrja a verőér falát, azaz kilyukasztja az artériát, aminek az érfalsérülés nagyságától függően kisebb-nagyobb vérzés a következménye.
A másik esetleges szövődménye ezeknek a beavatkozásoknak az, hogy a tágítás után a tágított vagy az attól - a szív felől nézve - távolabb elhelyezkedő érszakasz újfent elzáródik. Ennek oka, hogy a tágítás során a meszes érfal bereped és ezáltal az érfalról meszes törmelék szakad le, ami a vérárammal tovasodródik. Ahol ez a törmelék elakad, ott újabb elzáródást okoz. Máskor a berepedt érfal egy részét a véráram leválasztja, felgyűri, ezáltal újabb elzáródást hoz létre.
Mindkét esetben súlyos, heveny vérhiányos állapot jön létre, ami rendkívül heves fájdalmat okoz. Ezek gyakorisága az 1%-ot sem haladja meg és műtéttel korrigálható.

Hogyan lehet a szövődményt megelőzni, és mit kell tenni, ha ez mégis bekövetkezett?

A megelőzésre csak egyetlen lehetőség létezik, a maximális odafigyelés, gondosság, amely ott kezdődik és végződik, hogy csak az arra alkalmasnak ítélt ér tágításához fogunk hozzá. Mindez azonban orvosi feladat. A bekövetkezett szövődmény már csak érműtéttel gyógyítható. Akár vérzés, akár heveny elzáródás alakul ki a tágítás következtében, mindkét esetben csakis műtéti feltárással orvosolható a kialakult szövődmény. Az elmondottakból még egy igen lényeges, és minden ezzel foglalkozó orvos számára kötelező következtetést kell levonnunk. Ballonkatéteres értágításhoz csak olyan kórházban szabad hozzáfogni, ahol a szövődmény ellátására adott a kellő sebészeti felkészültség.
Ajánlom ezért Önnek is, legyen annyira gyanakvó, mielőtt egy ilyen beavatkozásnak alávetné magát, hogy tájékozódjon, valóban tudnak-e segíteni Önön, ha nem minden úgy sikerül, ahogy reméljük.

A jól sikerült tágítás mennyi időre oldja meg az érszűkületes problémáimat?

Jósolni nem tudok, nem is szabad ilyen irányú ígéreteket tenni, mert az nem egyéb, mint hitegetés. Rendkívül sok tényező befolyásolja azt, hogy meddig marad nyitva a tágított érszakasz. Elsősorban attól függ, hogy maga a beavatkozás milyen átmérőjűre tudta feltágítani a beteg eret. Megfelelő átmérő elérése esetén a tartós átjárhatóság esélyei lényegesen jobbak, mint, amikor csupán szűk keresztmetszetig tudnak tágítani. A tartós eredmény nagymértékben függ attól is, hogy az alapbetegség, azaz az érelmeszesedés milyen ütemben halad előre. Meghatározza az is, hogy a tágított érszakasz alatti értörzseket mennyire érinti az alapbetegség. Végül, de nem utolsósorban, függ mindez Öntől is. Betartja-e azokat az orvosi előírásokat, amelyek azt hivatottak biztosítani, hogy tartós maradjon a sikeres ballonkatéteres értágítás eredménye. Az elsődleges feladat a dohányzás teljes felfüggesztése. Dohányzó betegek esetében 30-40%-kal rosszabb a tágítás eredménye.

Lehet-e az ismételt elzáródás után újra ballonkatéteres tágítást végezni, vagy már csak a műtét van hátra?

Azt kell válaszolnom, hogy néhány ritka kivételtől eltekintve valóban már csak a helyreállító érműtét marad. S hogy miért van ez így? Minden ismételt érelzáródáskor az eredetinél hosszabb szakaszú elzáródás alakul ki azért, mert az alapbetegség fokozatos előrehaladása nemcsak a korábban már tágított érszakaszt érinti, hanem az alatta és felette fekvő érpályát is. Ha visszaemlékszik, korábban már megbeszéltük, hogy a sikeres katéteres értágítás egyik alapfeltétele az, hogy az elzáródás rövid szakaszú legyen. Ezért kerül tehát előtérbe a műtét.

Hallottam arról, hogy újabban a has megnyitása nélkül is lehet verőér-tágulatot "operálni", katéteres technikával. Mi a helyzet hazánkban?

Számos telefont kapunk hasonló kérdéssel. Valóban, az érsebészet legmodernebb vívmánya (stent-graft), hogy hasi verőértágulat esetén a lágyék felől felvezetett vaskos katéteren át fém karmocskákkal ellátott, hőre táguló műeret juttathatunk a hasi verőér belsejébe. Még kiforratlan a lehetőség, amelyet azonban már hazánkban is bevezette. Kétségtelen előnye, hogy nem kell a hasat megnyitni, de ez a beavatkozás is altatásban, nagyon szigorú szakmai szempontok figyelembevételével történik. Nem mindenkinél alkalmazható és nem mindig lehet vele elérni a kívánt eredményt, ugyanakkor nagyon drága és speciális röntgenfelszerelést igényel. Hazánkban ennek feltételei csak néhány helyen adottak, megközelítőleg tíz beavatkozás történt a különböző centrumokban (2000. januárig). Jelenleg nem tekinthető rutin eljárásnak, a szövődményeket illetőleg pedig - az egész világon - az eredmények még nem jobbak, mint a hagyományos műtét esetében.

Érműtét

Ha nincs más, akkor legyen műtét! Nincs mit tennem, belenyugszom és bízom az orvosom döntésében. Mi fog történni velem?

	1. értisztítás (thrombendarteriectomia fémgyűrűvel)
	2. értágítás katéterrel (percutan transluminalis angioplastica)
	3. áthidalás műanyag érrel (bypass end to side anastomosissal)
8. ábra. Helyreállító érműtétek: Értisztítás, értágítás, áthidalás

Először is semmi olyan, amihez Ön nem adja a hozzájárulását. Akarata ellenére senkit sincs jogunk műtétre vinni. Ezért kell az önálló döntési jogú, szabad akaratában és elhatározásában sem külső, sem belső körülmények által nem gátolt beteggel a kórlapot a műtét előtt mindig aláíratni. Akik nem rendelkeznek ezen adottságokkal, gondnokság vagy gyámság alá helyezettek vagy eszméletlenek, azoknak a hozzátartozójuk aláírással igazolt beleegyezését kell megszereznünk az operáció előtt. Természetesen életveszély fennállása esetén eltekinthetünk ezektől a jogi formaságoktól. Senki sem halhat meg azért, mert a hozzátartozóját a szükséges beleegyezési nyilatkozattételre nem tudjuk előkeríteni. Mielőtt azonban Önnek a műtétbe való beleegyezést tanácsolnánk, kötelesek vagyunk részletesen tájékoztatni arról, hogy mi a műtéti terv, mi várható tőle, és milyen becsülhető kockázatot jelent ez. Senki nem kerül úgy a műtőasztalra, hogy tájékozatlan lenne arról, mi is fog történni vele, leszámítva persze a műtét közben előálló, váratlan helyzeteket.
A korábbi fejezetekben beszélgettünk már a csatornatisztításról, a csőszerelésről, ezeket esetleg emlékeztetőül újra átlapozhatja (1. fejezet).

Mielőtt a műtétről kérdezem, hadd tegyem fel ismét visszatérő kérdésemet az altatásról!

Ez esetben már megnyugtathatom. A helyreállító verőérműtéteket csaknem minden esetben altatásban végezzük, leszámítva azokat, akiknél az altatás valamilyen ok - azaz társuló egyéb betegség - miatt nem javasolt vagy kifejezetten ellenjavallt. Ezeken a betegeken a tervezett érműtét típusától függően jó eredménnyel alkalmazzuk a gerincvelői érzéstelenítést, vagy ha más lehetőség nincs, akkor a helyi érzéstelenítést.

Mit tud tenni az érsebész az elzáródott érrel?

Alapvetően két lehetőség áll rendelkezésünkre. Az egyik az elzáródott érszakasz kitakarítása, a másik az elzáródott érszakasz saját vagy műérrel végzett áthidalása. Természetesen bizonyos esetekben mindkét lehetőséget, sőt a saját és a műér kombinációját is alkalmazni kell.
Van még egy műtéti lehetőség, ami valójában nem számít érműtétnek. Ennek során a gerincoszlopból kilépő, úgynevezett szimpatikus idegköteget és annak dúcait eltávolítjuk egy meghatározott szakaszon. Ennek a műtétnek eredményeként kitágulnak azok a kis átmérőjű kisegítő erek, amelyek az elzáródott érszakaszt segítik áthidalni, hogy az alatta lévő vérhiányos területre eljuttassák a túléléshez szükséges vérmennyiséget. De erről korábban már beszélgettünk.

Hogyan lehet az eret operálni? Hogyhogy nem vérzik, ha kinyitják?

A kérdés logikus, de egyszerűen megválaszolható. A műtéti preparálás során, mielőtt az eret megnyitnánk, az elzáródott szakasz alatt és felett egyaránt gumihurokra vesszük az ereket. Ugyanígy járunk el az oldalágakkal is. Ha már minden ág lezárhatóvá válik, vérzésmentesen megnyitható az operálni kívánt érszakasz. Mielőtt azonban az érágakat lezárnánk, előtte véralvadásgátló gyógyszert adunk a betegnek, hogy az érkirekesztés ideje alatt ne alvadjon meg a vér az érműtét helyétől távolabbi ágakban.
Ha az elzáródott érszakasz alkalmas a kitakarításra, akkor az elzáródás alatt hosszában felvágjuk az eret, mindaddig felfelé folytatva a megnyitást, amíg az elzáródást teljesen el nem érjük. Ekkor a megvastagodott érbelhártyából megfelelő réteget alakítunk ki és egy speciális fémhurokba fűzzük azt. A fémhurkot felfelé tolva az érelzáródást okozó hengerformájú masszát egészben el tudjuk távolítani.
Az áthidaló érműtéteknél az elzáródás felett és alatt egyaránt hosszában felnyitjuk az eret és ezen a két helyen hozzávarrjuk a beültetendő saját eret vagy műeret. Ezáltal a leszorítások felengedése után a kerülő úton rendeződik a vérkeringés. A műtét végén mindig megfelelő gyógyszerrel közömbösítjük a véralvadásgátló gyógyszer hatását, hogy a műtétet követő utóvérzéseket elkerüljük.

Meg lehet az eret úgy varrni, hogy az ne vérezzen?

Természetesen igen, ha ez nem így lenne, akkor semmiféle érműtétet nem végezhetnénk. Carrel a század elején írta le a technikát, de évtizedeket kellett addig várni, amíg az egyéb feltételek kialakultak. A technikai feltételeken a megfelelő minőségű és finomságú tűket, varróanyagokat és érprotéziseket értem. A személyi feltételeket a megfelelő gyakorlatú érsebész testesíti meg. Ezekhez társul még a véralvadás, amelynek során a tűszúrások mikroszkopikus nagyságrendű nyílásaihoz vérlemezkék tapadnak, amelyek teljesen zárttá teszik az operált érfalat vagy a beültetett műeret.
-- Aggódom a műérbeültetés miatt, mert nagyon félek attól, hogy az idegen anyagot nem fogadja be a szervezetem.
-- Ön feleslegesen aggódik. A világszerte forgalomban lévő valamennyi műértípus szövetbarát, egyik sem testidegen. Soha, sehol a világon nem észleltek és nem írtak még le érprotézis-kilökődést. Hosszú évekig tartó gondos, minden részletre kiterjedő kísérletsorozat előzi meg minden újabb termék bevezetését. Az egyik fő szempont e vizsgálatok során az, hogy az emberi felhasználásra szánt műér anyaga okoz-e immunreakciót, azaz kilökődik-e a szervezetből. A másik fő szempont pedig az, hogy van-e rákkeltő hatása. Csak abszolút tökéletes termékeket engednek felhasználni.

Értisztítás vagy áthidalás

Mitől függ az, hogy valakinél értisztítást végeznek vagy áthidalást kap?

A kérdés első felére a válaszom az, hogy az érkitakarítás lehetőségét egyértelműen az elzáródott érszakasz tulajdonságai határozzák meg. Ha az érelmeszesedés az érfal valamennyi rétegét megbetegítette, az egész ér olyan kemény, meszes cső, mintha porcelánból lenne, akkor ez a műtét nem végezhető el. Ugyancsak kivihetetlen a műtét, ha nem tudunk az érbelhártyán olyan réteget kialakítani, amit az említett fémhurokba kellene húzni, ahhoz hogy az elzáródást okozó massza kifaragható legyen az ér belsejéből. Ezekben az esetekben áthidaló érműtéteket kell végezni, és természetesen akkor is, ha az eredménytelen kitakarítási kísérlet közben megsérül, vagy szétszakad az operált érfal. A saját ér vagy a műér alkalmazását az határozza meg, hogy a betegnek van-e megfelelő méretű és minőségű saját vénája. Az érprotézis céljára használható saját ér a betegek alsó végtagjának felületes vénatörzse lehet. Ebből már világosan következik, hogy ha ezek a vénák kanyargósak, kiöblösödötten tágultak, egyenetlen falúak vagy elzáródottak, akkor alkalmatlanok a verőér pótlására. Gyakran az szab gátat ezek felhasználhatóságának, hogy korábbi visszérműtét kapcsán már kiirtották őket, vagy már korábban egy verőérműtéthez felhasználták azokat.

Érprotézis

Hogyan készülnek a műerek, és miért nem véreznek?

A gyártás szempontjából az érprotéziseknek két csoportját különböztetjük meg. Az egyik típust komputervezérelt gépek speciális műszálból kötik, míg a másik fajtát ugyancsak különleges műanyagból öntik (dacron, teflon). Természetesen ez utóbbiak, minthogy nem porózusak, eleve nem véreznek. A kötött protéziseknek ismét két fajtája van. Az egyik típusnál az elkészült protézist olyan anyagokkal vonják be, amelyek megakadályozzák azt, hogy faluk áteressze a vért. A másik típus nem gyárilag előkezelt, ezt a műtét során az operált beteg vérébe áztatjuk be, így a természetes véralvadás teszi nem áteresztő tulajdonságúvá.

Meddig marad a műér átjárható, és miért záródik el?

A két kérdésre egy válasz van. Az érprotézis elzáródásának oka sohasem a műér jellegéből fakad, mivel nem a műanyagban következnek be azok a változások, amelyek az érprotézis elzáródásához vezetnek. Az esetek csaknem 100%-ában a beteg saját érrendszerében kialakuló újabb érelzáródások felelősek az érprotézis elzáródásáért. Magyarán szólva, a műér elzáródását az érprotézis alatti vagy feletti saját érrendszer beszűkülése, esetleg elzáródása okozza. Tehát vagy nem tud tovaáramlani, vagy nem tud odaáramlani a vér. Igen ritka az olyan eset, amikor valamiféle környezeti nyomás, tumor vagy hegesedés okozza a beültetett érprotézis elzáródását. Mindezekből remélem világosan érthető, hogy arra a kérdésre, meddig marad egy műér átjárható, csak azt lehet válaszolni, hogy amíg az alapbetegség előrehaladása meg nem akadályozza azt. A legrégebben beültetett és még működő műér klinikánk betegeiben 23 éves.

Tehát nincs semmi veszélye a műérbeültetésnek?

Sajnos van, a fő fenyegetés a fertőzés. A késői, hónapokkal, évekkel a műtét után kialakult gennyedések nem a sebészi tisztátlanság következményei, s ellátásuk igen nehéz szakorvosi feladat. Szerencsére csak néhány százalékban fordul elő (1,5-2%), ám az érműtét helyén vagy annak közelében kialakult gyanús pirosság, banális nedvedzés, kis púposodás is szakorvosi kontrollt igényel.

Tehetek valamit a késői fertőzés elkerülésére?

Nagyon kevés az aktív közreműködés lehetősége. Hasznos a fokozott személyes tisztaság, különösen kövér egyéneknél a lágyékhajlat tisztán tartása, púderezése. A szervezetben lévő minden fertőzéses góc gyors kiiktatása is jelent némi biztosítékot. A tünetek jelentkezése és az ellátás közt eltelt idő sem közömbös, mert az elhatalmasodott bajt nehezebb kezelni.

Közvetlenül a műtét után

Van-e lehetőség segíteni a gyógyulást közvetlenül a műtét után?

Bizony elrettentő lenne, ha minden lehetséges nehézségre most felkészíteném. Mégis van néhány ismétlődő tanács, amit majdnem minden érbetegnek elmondunk, aki helyreállító műtéten esett át. Az egyik, hogy az operált végtag, testrész helyzetét közvetlenül a műtét után az orvos által meghatározott pozícióban (például nyújtott lábbal) kell tartani. Az érvarratokkal erősített műér korai mozgatása, igénybevétele nem célszerű.
Az érbetegek 90%-a dohányos. Hörgőik a krónikus gyulladás állapotában vannak. A felköhögés (a hörgőtisztítás) a műtét után sem szünetelhet. Igen ám, de hasi sebzés esetén ez fájdalmas! Kezünkkel két oldalról megtámasztva, összenyomva, tehermentesíthetjük a fájdalmas sebzést és az összetartó varratokat is. Aki bátor a műtét előtt elszívni egy cigarettát (de rosszul teszi!), legyen bátor műtét után is felköhögni a hörgők váladékát! Máskor lufi (gumikesztyűből készül) felfújása a feladat. Fokozatosan, erőlködés nélkül, "nyomás" ellenében célszerű kifejteni e tevékenységet.
Nem tanács, de a sokszor feltett kérdésekre válasz az a néhány mondat, ami itt következik. Talán nem is minden olvasó érti meg, csak azok, akiket már operáltak:

• A végtagon kialakult sebzés, a gangraena fájdalmas, nem a kötés szoros.
• A műtéti behatolás vonalába eső zsibbadás, fonák érzés nem szövődmény, hanem a bőridegek szükségszerű átmetszéséből eredő átmeneti, enyhe kellemetlenség.
• A műtét utáni beöntés akkor is eredményes lehet, ha az operálandó beteg már három napja nem evett semmit. Tehát annak elvégzésétől nem lehet eltekinteni.
• A műtétet követő néhány napban nem a kiadós evés az erőnyerés eszköze.
• Az engedély nélküli, túl korai felkelés "huszárgyerekes" tette mögött nem mindig vagányság, hanem a legtöbbször csillapíthatatlan nikotinéhség húzódik meg. Persze a WC-ben elszívott cigarettáért ordítozó orvos nem a betegre, hanem a betegért haragszik.
• A hiúság a műtő ajtajában levetkőzendő. Nincs szükség körömlakkra, rúzsra, szoros gyűrűre, fülbevalóra, sőt a kivehető fogpótlást is el kell távolítani. Ezek műtét utáni szerelvényezése sem sürgős, főleg nem ébredés utáni feladat.
• A varrat-, kapocsszedés nem fáj, csak kicsit kellemetlen.
• A sebből távozó kevés váladék nem vérzés jele, de nem is annak bizonyítéka, hogy lyukas a hasa. Az újonnan érkezett, megrettent beteg számára felesleges saját bátorságunk aláhúzása érdekében borzalmakról beszélni. Akkor használ, ha azt mondja, nem is olyan nagy dolog, ne féljen!
• A szomszéd szövődménye, sorsa nem vonatkoztatható a másik betegre. Minden beteg, minden szervezet más kórlefolyás, más eredmény, más reakció stb.

Ezt a kérdéscsoportot úgy zárhatjuk le igazán jól, ha leszögezzük, a műtétet közvetlenül megelőző és azt követő időszakban az orvos és a beteg felhőtlen együttműködésére van szükség. Az operálandó vagy operált beteg nincs egyedül, tehát alig kell valamit is megbeszélni egy ilyen könyv lapjain, de hangsúlyozni kell a bizalomteljes együttműködés jelentőségét. A könyvet tájékoztatásul írtuk, konkrét esetben kérdezzenek bátran!

	előző fejezet	következő fejezet
Az oldalon olvasható információk nem helyettesítik a szakember véleményét, tanácsát. Ezért az olvasottak alapján ne kísérletezzen az öngyógyítással! Ha egészségi állapotában kedvezőtlen változást észlel, forduljon orvoshoz! vitalitas.hu Nyilatkozat