A lepra – még ma is

 

 

A lepra kórokozóját 1873-ban fedezte fel Armauer Hansen, Bergenben, egy norvég leprás beteg bõrelváltozásából. A betegségrõl már az Ó-Testamentumban olvashatunk, mint stigmatizáló, mások megvetését kiváltó elváltozásról.
Valószínûleg a bibliai idõkben a lepra szót szélesebb körben használták, és azokat is illették vele, akik mai értelemben nem tartoznának a lepra betegek közé, – de ténylegesen éltek már évezredekkel ezelõtt is leprások.
A betegség megítélése az évezredek folyamán sokat változott, és ma már nem kényszerítik õket ún. „leprozóriumok”-ba, ahol még néhány évvel ezelõtt is a társadalom egészséges tagjaitól jól elkülönülve kellett, hogy éljenek, de az áldozatokban mégis ott él a kirekesztettség, a megbélyegezettség érzése.
Már maga a lepra szó is stigmatizáló, ezért Európa több országában (Franciaország, Belgium stb.) vagy az Egyesült Államokban – a betegség kórokozójának leírója után – Hansen betegségnek hívják. Az intézetet ahol ezekkel a betegekkel foglalkoznak Hansen Intézetnek (Pl. National Hansen’s Disease Center az USA-ban, vagy az Armauer Hansen Research Institute „Afrika legnagyobb lepra kutató intézete” nevezték el.

AETIOLÓGIA
A betegség kórkozója a Mycobacterium leprae, vagyis a tuberculosis kórokozójával rokon baktérium.
Rendszertanilag az Actinomycetales rendjébe, a Mycobacteriacae családjába tartozó baktérium. Ugyanúgy mutatható ki festett kenetben, mint a tuberculosis kórokozója, a Mycobacterium tuberculosis, azaz mint saválló pálca, – Ziehl-Neelsen festéssel.
A kórokozó kifejezetten emberpathogen, bár vannak bizonyos kísérleti állatok, amelyekben szaporítható, így pl. az egér talpában vagy az armadillo nevû öves állatban. (Ezen állatok õsei kb. 50 millió évvel ezelõtt éltek a Földön.) Az így létrehozott elváltozás nem azonos az emberi megbetegedéssel. (A kórkozó az egér talpában, azaz a fertõzés bejuttatásának a helyén, csak lokális elváltozást képes létrehozni, az armadilloban a májban és a lépben látunk leprás granulómákat, – de mindkét állatban hiányzik az emberi megbetegedésre jellemzõ, kiterjedt idegi és bõrelváltozás.)
In vitro kultúrában egyáltalán nem szaporítható.
A szaporodási optimum hõmérséklete az emberi test átlaghõmérsékleténél valamivel alacsonyabb, ezért az ember ún. hidegebb pontjain, a bõrben, a perifériás idegekben, szemben, herében stb. szaporodnak elõszeretettel.

EPIDEMIOLÓGIA
A betegség az egész világon elõfordult. Az ókorban és a középkorban gyakori volt Európában is. Gyakori megbetegedés volt Norvégiában, Franciaországban, Nagy-Britanniában, Spanyol- és Görögországban. Még 1975-ben is Nagy-Britanniában 122, Franciaországban 1800, Olaszországban 517, Hollandiában 600 beteget tartottak nyilván. Különösen nagy volt a nyilvántartott esetek száma Spanyolországban, 3725 és Portugáliában, 2540. Ez feltétlenül kapcsolatos a bevándorlók nagy számával illetve ezen országok trópusokkal való szorosabb kapcsolatával.
Manapság Romániában talált egy lepratelepet a közelmúltban Vujity Tvrtko munkatársaival.
Nem ismeretlen azonban az USA-ban sem, 1987-ben 206 esetet jelentettek. Ezek nagy része bevándorló, bár G. Thomas Strickland professzor szerint, – aki az USA járványtanának nagy szakértõje – hazai esetek is vannak közöttük.
1991-ig mintegy 122 ország volt endémiás, Afrika, Ázsia és Dél-Amerika területén, összesen kb. 12-15 millió fertõzöttet tartottak számon. A fertõzöttek mintegy fele Afrikában és Indiában él.
A Világ Egészségügyi Szervezete, a WHO – 1981-ben meghirdette az ún. multidrug terápiát, vagyis hogy a korábban monoterápiában adott lepraellenes gyógyszer, a dapsone mellett más készítményeket is alkalmazni kell a lepra elleni hatásos kezelésben. A betegek tehát egyszerre több hatékony gyógyszert is kapnak kombinációban, és így drámai hatást lehetett elérni a betegség gyógykezelésében.
Ezen felbátorodva, egy évtizeddel késõbb, a WHO kampányt hirdetett a lepra felszámolására, vagy legalábbis „eliminálására”, 2000 végéig.
Mit jelent ez?
A lepra elõfordulása a korábban említett 122 országban messze meghaladta az egy megbetegedés/10.000 lakos arányt. Ezért a WHO az eliminációs kampányában azt tûzte ki célul, hogy a betegség elõfordulását 2000-re 1/10.000 alá csökkentsék. Ez az esetek többségében sikerült is: mindössze 24 ország maradt, amelyik ezt az ideális számot nem tudta elérni. Jelenleg a világban a legfertõzöttebb terület Ázsiában Myanmar, Nepál és India, valamint Afrikában Madagaszkár, Tanzánia és Ethiópia.

21.jpg (17205 bytes)
Leprás csomó, azaz nodus

22.jpg (15933 bytes)
A szerzõ munka közben – leprára gyanús beteg fülcimpájából anyagot vesz mikrobilológiai vizsgálatra

23.jpg (23097 bytes)
Talpfekély: a lepra egyik súlyos szövödménye, mely egyéb secunder fertõzés számára jelent behatolási kaput
24.jpg (18614 bytes)
Keratitis, a lepra vakságot okozó szövödménye
25.jpg (10598 bytes)
Kórterem, leprás betegek számára


JÁRVÁNYTAN
A betegség emberrõl emberre terjedõ megbetegedés, azonban az átvitel pontos módja nem teljesen tisztázott.
Nehezíti a tisztázást, hogy a betegség inkubációs ideje rendkívül hoszszú, nincs megfelelõ állatmodell, illetve az állati megbetegedés emberitõl való különbözõsége, valamint az a tény, hogy a fertõzés kimutatására nem rendelkezünk megfelelõ teszt anyaggal. A tuberkulózis esetében a Mantoux teszt segítségével az esetek jelentõs részében bebizonyítható, hogy ki az, aki kapcsolatba került már a kórokozóval, vagyis fertõzõdött. Ezen személyek közül nem mindenki betegszik meg: az összes fertõzött közül kb. 10%-ra tehetõ azok száma, akik meg is betegszenek.
A lepra esetében ez nem így van.
Létezik ugyan egy teszt, a lepromin teszt, amely a Mitsuda reakcióban jelzi az egyén fertõzött voltát, – de ez éppen akkor „alszik ki”, válik negatívvá, amikor a páciens a leginkább fertõzött, vagyis az ún. leprómás leprában.
Lepromás leprában az egyén immunrendszere annyira károsodott, hogy arra sincs esélye a szervezetnek, hogy a mesterségesen bevitt, elölt lepra baktérium antigénjére reagáljon.
Jelenlegi tudásunk szerint, a betegséget elsõsorban az orrváladékával nagy mennyiségben baktériumot ürítõ lepromás beteg terjeszti, amelyet elõsegít a szoros emberi kontaktus (egy háztartáson belüli életmód), a rossz szociális viszonyok, alultápláltság, vitaminhiányos állapot, egyéb betegségek pl. féregfertõzés, a szegénység. Ez utóbbira példa fõleg a harmadik világban van, ezért vált ez a betegség mára „trópusi”-vá, mivel manapság leginkább a trópusi világ nyomornegyedeiben lehet megtalálni.
Fertõzõforrás lehet azonban a baktériumokban gazdag bõrelváltozás is a szoros kontaktus révén.
A betegség legyõzését nehezíti, hogy nincs ellene megfelelõen hatékony specifikus védõoltás. A Bacillus Calmette Guérin (BCG) vakcina részlegesen véd csak a leprával szemben, mintegy 20-80%-os védettséget ad.

KLINIKAI KÉP
A betegség osztályozását nem lehet egy szempont, pl. a klinikai tünetek szerint elvégezni. Figyelembe kell venni a klinikai képet, az immunológiai szempontokat és a bakteriológiai súlyosságot.
A Ridley-Jopling skála egyaránt tartalmazza mind a három szempontot.
A betegségnek két szélsõ formája van: a tuberculoid, vagy jóindulatú, kevés látható elváltozással, kevés baktériummal, jó gyógyulási hajlamot mutató forma, valamint a leprómás, rosszindulatú, gyenge immunvédekezéssel, sok baktériummal járó, nehezen gyógyuló forma. A kettõ között átmeneti, ún. borderline alak foglal helyet. Ha a betegség nem tartozik pontosan egyik csoportba sem, átmeneti alakokat, pl. borderline-tuberculoid vagy borderline-lepromatózus formákat is megkülönböztetnek. Ezek az alakok általában instabilak, egymásba átmehetnek.

A/ Tuberculoid
A betegség jellemzõje, hogy kevés bacillus van jelen, leginkább a bõrre és a perifériás idegekre korlátozódik a folyamat.
Szövettanilag jellemzõ a macrofágokból képzõdött epitheloid sejtek jelenléte és valamint óriás-sejtek létrejötte.
A folyamat terjedését megakadályozza vagy legalábbis késlelteti a jól mûködõ sejtes immunválasz (CMI). A betegség gyógyulási hajlama jó, a teljes gyógyuláshoz gyógyszeres kezelés esetén általában elegendõ a fél év.
A folyamatban két szerv érintett: a bõr és a perifériás idegek.

– Bõr:
Aszimmetrikusan vannak jelen az elváltozások, amelyek korai esetben foltokat, makulát jelentenek, elõrehaladottabb esetben csomót, azaz nodust. (lásd 1. fénykép) Az elváltozások száma 2-3. Az ötöt sosem haladja meg.
A makula fehér bõrön rózsaszín, fekete bõrön pigmenthiányos terület. A széli részek felé növekedik, középtájról indul el a gyógyulás („central healing”). Az elváltozás érzéketlen, területérõl a szõrszálak hiányoznak, a bõrfelület száraz, a verejtékmirigyek elpusztulása következtében.

– Perifériás idegek:
Tuberculoid formánál általában egy perifériás ideg érintett, ez leginkább a nervus (n.) cervicalis, n. ulnaris vagy a n.peroneus.
Az idegrostokban néhány saválló baktérium látható. Az érintett ideg idõvel megvastagodik a baktériumok által elõidézett sarjszövetképzõdés következtében és szabad szemmel is láthatóvá válik.
A tuberkuloid neuritisz tehát a serjszövet következménye, melynek nyomása következtében az idegrostok lassan elpusztulnak. Ezt akadályozza meg az idejekorán elvégzett sebészeti beavatkozás.

B/ Leprómás
Ez a rosszabb indulatú forma, mely spontán gyógyulást nem mutat. Multidrug therápia azaz több gyógyszer együttes alkalmazása mellett is éveket vesz igénybe a teljes gyógyulás.
Az elváltozások nagyszámúak a bõrön, szimmetrikusak és nemcsak a bõrt és az idegrendszert érintik, hanem a nyálkahártyát és a belsõ szerveket is. Tehát: a szemet, az orrot, a porcos orrsövény pusztulását okozzák, de megtámadhatják a herét illetve a májat, nyirokcsomókat is.
A nagyszámú baktérium akadály nélkül szaporodik, mivel hatásos CMI nem állj útját a szaporodásnak.
A lepromin reakció negatív.

– Bõr:
Nagyszámú szimmetrikus elváltozás látható a bõrön, melyek száma öt vagy azt meghaladja. A fekete bõrön kezdetben hypopigmentált macula, a fehér bõrön vörös folt. Gyorsan növekedik, hatalmas csomókat illetve a bõr diffúz oedemas megvastagodását okozza. (Jellegzetes az ún. „facies leontina”, vagyis az oroszlánarc, mely a homlokon látható elváltozás lepromatózus leprában.)
A szempilla és a szemöldök kihullik.

– Szem:
Súlyos keratitis illetve keratoconjunctivitis kezeletlen esetben vaksághoz vezet. Ezt súlyosbítja az érzéskiesés és a hetes agyideg károsodása.

– Idegek:
A felületen futó periferiás idegek károsodnak.
Leginkább érintett a n. ulnaris, a n. medianus, a n. poplitealis, n. suralis és a n. facialis.
Az idegrostok megvastagodnak, a Schwann-sejtekben baktériumok találhatók. Bennük a baktériumok korlátlanul szaporodnak. A Schwann sejtek megrepedésével a bactériumok a bõrbe kerülnek és ott infiltrátumok alakulnak ki, bennük nagyszámú macrophaggal és kevés lymphocytával valamint sok bactériummal.

– Orr:
Az orrnyálkahártyát bactériumok infiltrálják, akadálytalanul a mélybe hatolnak és tönkreteszik nemcsak a nyálkahártyát, hanem a porcos orrsövényt, súlyos esetben és hosszú ideig fennállva a környezõ csontokat is. Az orrcsont pusztulása nyeregorr kialakulását vonja maga után.

IMMUNOLÓGIA
A két szélsõ lepra forma immunológiailag is különbözik egymástól:

1. A lepromas formára jellemzõ a bõr és az ideg elváltozások gyors, szinte akadály nélküli tovaterjedése. A nyálkahártyákra és a belsõ szervekre is ráterjed a folyamat. Ennek megfelelõen a granulomák nagy mennyiségû baktériumokkal megrakott macrophagot tartalmaznak, szinte nincs vagy nagyon kevés a lymphocyta, ezek is fõként CD8+ (suppressor) T lymphocyták.
A páciens anergikus a M. leprae baktrérium antigénjével szemben. A Mitsuda reakció (lepromin-teszt) és az in vitro lepra antigénnel szembeni lymphocyta transformációs teszt (LTT) negatív. A cellularis immunválasz képessége más antigénnel szemben nem csökkent.

2. Az immunológiai kép nagyban különbözik a tuberculoid lepra esetében. Az észlelt elváltozás szövettanilag lymphocyta gazdag (fõleg CD4+ sejtek), epitheloid sejtekkel és szinte alig van baktérium. A granulomák a bõrt és az idegvégzõdéseket érintik. Az idegrendszeri károsodásnak fõleg immunológiai alapja van, nevezetesen a cytokineknek, elsõsorban a TNF-nek a helyi felszaporodása okozza a folyamat exacerbációját.
Röviden összefoglalva az immunológiai változásokat:
Th 1 típusú immunválasz, mely IL2 és Interferon-gamma (IFN-) produkciójában nyilvánul meg, a tuberculoid leprára jellemzõ.
A leprómás lepra, a Th-2 immunválasz eredménye, mely IL-4, IL-5 és IL-6 produkciójában nyilvánul meg.
HLA-rendszer szerepe:
Nincs egyértelmû összefüggés a HLA haplotypusok és a lepra incidencia között. Mégis, valamivel gyakrabban fordul elõ a HLA-D3 és a HLA-DQ1 forma a tuberculoid leprában.
A géntechnikának és a molekuláris biológiának óriási a szerepe a gyógyszerrezisztencia meghatározásában. Polymerase chain reakcióval (PCR) meghatározták, hogy a pro-béta génnek szerepe van a rifampicin rezisztencia kialakulásában. Ennek a meghatározása 6-12 hónapot vett igénybe a hagyományos állatoltás révén.

DIAGNOZIS
1. Mycobacterium leprae direkt kimutatása kenetbõl: fõleg leprómás és borderline formában lehetséges (Tuberculoid leprában elõfordul, hogy alig van bacillus a kenetben).
Nagyon fontos a hely, ahonnan a kenethez a kaparékot vesszük és a technika.

Mindig az elváltozás széli részérõl kell venni a kaparékot, mert a középsõ rész felõl gyógyul. Az elváltozáson kívül vannak ún. predilekciós helyek, ahol a bacillusok nagyobb valószínûséggel és nagyobb számban foglalnak helyet.
Ilyen hely a fülcimpa, a homlok, a könyök és a térd, valamint a farpofák bõre.
Mivel a bõrfelület rendszerint száraz, ezért a bõrt éles szikével megnyitjuk. A bõr redõbe történõ emelésével, arra gyakorolt erõs nyomás mellett (mely egyben vérzéscsillapító hatású is) az elváltozás perifériás részét incidáljuk és a seb mélyérõl a szike segítségével kaparékot veszünk.
Két indexet kell ezzel kapcsolatban megemlítenünk: a.) morphológiai és b.) bakteriológiai indexet.
Az elõzõnek a terápia megítélésében, a másodiknak a diagnózis felállításában van szerepe.
A hatékony terápia kapcsán a baktériumok károsodnak, festõdésük megváltozik, – de még nem pusztultak el. A kezelés korai abbahagyása után visszanyerhetik életképességüket. Ez az oka annak, hogy több olyan esetet találtunk, akik jól reagáltak a kombinált kezelésre, mégis évek múlva súlyos deformitásokkal torzultan találkoztunk velük. Õk azok, akik korán abbahagyták a kezelést.
A hatásos kezelés eredményeképpen a baktériumok száma is megváltozik, csökken. A baktériumok mennyiségét látóterekre és pontos baktérium szám mellett, keresztekben adják meg:
6+ több, mint 1000 baktérium látóterenként (átlagosan)
5+ 100-1 000 baktérium/látótér
4+ 10 – 100 baktérium/látótér
3+ 1-10 baktérium/látótér
2+ 1-10 bacillus/10 látótér
1+ 1-10 bacillus/100 látótér

2. Szövettani diagnózis:
A bõr elváltozás széli részébõl vagy a megvastagodott idegszövetbõl történik a mintavétel. Itt a jellegzetes elváltozások mellett magát a baktériumot is ki lehet mutatni.
Tuberculoid formában ez utóbbi kevés, de a jellegzetes szövettani elváltozásból (sarjszövetképzõdés) éppen a baktériumszegény, tuberculoid alakban jutunk diagnózishoz.

3. Állatoltás:
Egértalpba vagy egyéb állat (patkány, tengerimalac) talpába oltva szaporítható a baktérium.
Vakcinakutatáshoz, nagy mennyiségû baktérium állítható elõ T szegény (T sejt deficiens) egérben való tenyésztés révén.

THERÁPIA

A WHO 1981-es Közgyûlésén megállapította, hogy a lepra elleni küzdelem fõ elemei a korai esetfelismerés és a kombinált gyógyszerek együttes alkalmazása.
A korábban monotherápiában alkalmazott Dapsone kezelés elavult, ugyanis ellene az esetek nagy részében rezisztencia fejlõdött ki. Ez egyéb gyógyszerek kombinációjával (Rifampycin és Clofazimine) elkerülhetõ.

A chemotherapia alapelvei

A/ Tuberculoid lepra esetében:
– Rifampycin 600 mg/hó, hat hónapon át – egy egészségügyi személy jelenlétében bevéve.
– Dapsone, 100 mg/nap, naponta, 6 hónapon át.
Mellékhatások esetén steroid therapia alkalmazható.
B/ Lepromatózus lepra esetében:

– Rifampycin 600 mg/hó, havonta egyszer bevéve, egészségügyi személy elõtt.
– Clofazimine, 300 mg/hó, havonta egyszer bevéve, egészségügyi személy jelenlétében.
– Dapsone, 100 mg/nap, (1-2 mg/kg) naponta bevéve.
A fenti dózist egy átlagos felnõtt (60 kg) számára kalkuláltak.

Ettõl jelentõsen eltérõ felnõtt ill. gyermek dózisa zárójelben található a Dapsone esetében. Rifampycin esetében 450 mg a havi dózis, ha a páciens testsúlya 35 kg vagy annál kevesebb.
A gyógyszerszedés idejét minden páciensre egyénileg kell meghatározni. Mindenképpen a baktériumok eltûnéséig kell szedetni a három gyógyszert. Ez lepromatózus, még nem kezelt leprás esetében akár 5-11 év is lehet. Borderline lepra esetén 2-3 év. Általában alapszabály, hogy leprómás lepránál legalább 2 évig kezeljük folyamatosan a beteget.

SZOCIÁLIS HATÁSOK
A lepra még napjainkban is stigmatizáló megbetegedés.
Ha késõn kezdik el a beteg kezelését, amikor már a betegség tünetei elõrehaladottak, csak bakteriológiailag lehet meggyógyítani a beteget, – a már kialakult testi torzulásokat, csonkolást nem.
Ezek a nagyon is jól látható jelek még akkor is visszatetszést, kiközösítést eredményeznek, ha a beteg már gyógyult, illetve nem fertõz és errõl a betegnek „papírja” van. A munkahely nem veszi jó szemmel a munkából való tartós távolmaradást, ha egyáltalán van munkahelye a betegnek.
A betegség konfliktus forrása a családban is: több nõbetegem volt Ethiópiában, aki házassága felbomlását ennek tulajdonította. Persze olyanok is voltak, akik a közelmúltban Erytrea elszakadásáért folytatott harc, háborús feszültség eredményének tekintették a családok fokozott széthullását (fõleg az erytreai férfiak tértek vissza õsi hazájukba, Erytreába), de ezt a folyamatot elõsegítette a családon belüli vonzalom nyilvánvaló csökkenése.



ORSZÁG REGISZTRÁLT 10 000 LAKOSRA
ESETEK SZÁMA VONATKOZÓ 
2000. január 1-jén ESETSZÁM 
(prevalencia) 

AFRIKA
Angola
Benin
Burkina Faso
Kamerun
Közép-afrikai Köztársaság
Csád
Kongó
Elefántcsontpart
Kongói Demokratikus Köztársaság
Etiópia
Gambia
Ghána
Guinea
Guinea-Bissau
Kenya
Libéria
Madagaszkár
Malawi
Mali
Mozambik
Niger
Nigéria
Szenegál
Sierra Leone
Uganda
Tanzánia
Togo
Zambia

AMERIKA
Argentína
Bolívia
Brazília
Costa Rica
Dominikai Köztársaság
Ecuador
Kolumbia
Kuba
Mexikó
Paraguay
Peru
Suriname
USA
Venezuela

FÖLDKÖZI-TENGER
KELETI RÉSZE
Afganisztán
Egyiptom
Irán
Jemen
Pakisztán
Szomália
Szudán

DÉL-KELET ÁZSIA
Banglades
India
Indonézia
Myanmar
Nepál
Sri Lanka
Thaiföld

NYUGAT CSENDES-ÓCEANIAI ÖVEZET
Fülöp-szigetek
Kambodzsa
Kína
Koreai Köztársaság
Laosz
Malajzia
Pápua Új-Guinea
Vietnam


3 075
480
940
1 588
549
749
464
1 978

5 031
7 764
132
1 419
1 559
144
546
330
7 865
631
1 793
7 403
2 375
7 707
468
1 481
1 180
4 701
340
768


2 000
116
78 068
142
332
233
2 933
596
2 318
652
262
102
200
1 334



128
3 020
200
607
1 905
286
2 332


11 092
495 073
23 156
28 404
13 572
1 260
2 291



4 251
584
4 082
551
282
1 022
504
2 087

 
2.5
0.8
0.8
1.1
1.5
1.1
1.6
1.3

1.0
1.3
1.1
0.7
2.0
1.2
0.2
1.0
4.7
0.5
1.5
3.9
2.3
0.6
0.5
3.1
0.5
1.4
0.7
0.8


0.5
0.1
4.3
0.4
0.4
0.2
0.8
0.5
0.2
1.2
0.1
2.3
0.0
0.6



0.1
0.5
0.0
0.3
0.1
0.3
0.8


0.9
5.0
1.1
5.9
5.7
0.7
0.4



0.6
0.5
0.0
0.1
0.5
0.5
1.1
0.3


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dr. Axman Ágnes

tartalom