A vénás trombózisok megelőzése és kezelése

dr. Kristóf Vera

Összefoglalás
A vénás betegségek kezelésében élesen el kell különíteni a mélyvénás és felszínes vénás rendszert. A felszínes vénák kezelése alapvetően a hemodinamikai állapot javítása mozgással, kompresszióval és a gyulladás csökkentése, míg a mélyvénás trombózisok elengedhetetlen kezelése az antikoagulálás és/vagy a thrombolysis. A helytelen életmódi tényezők, a mozgásszegény, statikus életforma mellett sajnálatos módon fokozódik a vénás betegségben szenvedők száma, ez a betegségcsoport népbetegségnek tekinthető, így a megelőzés és a kezelés minden eszközével élnünk kell.

Kulcsszavak
mélyvénás trombózis, felszínes thrombophlebitis, antikoagulálás, fibrinolitikus kezelés, trombózisprofilaxis

A vénák anatómiai, patológiai szempontból egységes rendszert képeznek, működésük, feladatuk is egységes. Klinikai szempontból azonban élesen el kell különítenünk a felületes vénák, a végtagi mélyvénák, illetve az egyéb vénás rendszerek trombotikus (például retina, mesenterialis vénák, intracranialis vénás sinusok) megbetegedéseit.
Mások a tünetek, más a diagnózis módja, alapvetően más a kezelés és főként összehasonlíthatatlanul más az a veszély, ami a betegség fennállásakor fenyegeti a beteget. Soha nem szabad elfelejtenünk, hogy a mélyvénás trombózis és a pulmonális embólia egyazon kórfolyamat része, egymást követő állomásai.
Jelen írás legfontosabb feladata annak a hangsúlyozása, hogy a mélyvénás trombózisok (thromboemboliás betegségek) egyetlen elfogadható kezelési módja az alvadásgátló és/vagy fibrinolitikus kezelés. Az az orvos, aki ezt a kezelést elmulasztja, akár kényelmességből, akár tudatlanságból, akár a vérzéses szövődményektől való általában túlzó félelem miatt, akut életveszélynek teszi ki a betegét.
Az ijesztő magyarországi helyzetet demonstrálja az alábbi táblázat Molnár és munkatársai tanulmányának eredményeit mutatva.
Ezen az ijesztő tendencián csak a megelőzés és a kezelés együttes javítása segíthet.

A vénás trombózis hajlamosító tényezői
Ahhoz, hogy tudjuk, melyek a megelőzés lehetőségei, tudnunk kell, melyek a vénás trombózisra hajlamosító tényezők.
- Immobilizáció - Például gipszrögzítés, hoszszú utazás, ágyhoz kötő krónikus betegségek.
- Műtét, trauma - Ma már szigorú szakmai ajánlások szabályozzák a különböző műtéti típusoknál alkalmazandó trombózisprofilaxist.
- Életkor növekedése, főként 60 év felett. Beteg és orvos egyaránt hajlamos arra, hogy az úgyis sok gyógyszert szedő és esendőbb idős embereket "óvja az erős gyógyszerektől". A trombózismegelőzés szempontjából az idős emberek kiemelten szerepelnek a profilaktikus antikoaguláns kezelésre szorulók között. A trombózis sokkal inkább fenyegeti őket, mint a vérzéses szövődmények. Gyakran tapasztaljuk, hogy az idős emberek azért félnek az alvadásgátló kezeléstől, mert karjukon, lábszárukon már kisebb beütésektől is "csúnya" suffusio keletkezik. Ennek oka azonban nem a fokozott vérzékenység, hanem a bőr alatti zsírszövet csökkenése, és az általa biztosított mechanikus védelem romlása, a bőr ereinek fokozott fragilitása, a rugalmasság csökkenése.



1. táblázat A vénás betegségek halálozási rátái az általános népességben 100 000 lakosra

- Elhízás.
- Gyermekágy - Az anyai halandóságban vezető helyen áll a tüdőembólia. A terhesség maga ezzel szemben nem hajlamosít trombózisra. Amiért mégis sokan hajlamosító tényezőnek gondolják, az a korábbi varicositás, vénás billentyűelégtelenség elhanyagolása, a rugalmas kompresszió mellőzése, és mivel a magzat okozta vénás elfolyási nehezítettség tovább fokozza az egyébként is meglévő stasist, ilyen esetekben könnyebben bekövetkezik a trombózis.
- Súlyos belgyógyászati betegségek, például szívelégtelenség, akut miokardiális infarktus.
- Malignus betegségek. Nagyon gyakori a hosszabb ideje obszervált recidív mélyvénás és felszínes trombózisok hátterében a daganatos megbetegedés. A tumorok által termelt anyagok a koagulációs rendszer aktiválása révén fejtik ki trombogén hatásukat.
- Súlyos infekciók, szepszis.
- Örökletes faktorok, thrombophilia.
- Orális antikoncipiens szedése (különösen Leiden V mutáció esetén). A fogamzásgátlót szedők trombózisvalószínűsége 4-szerese a nem szedőknek. Ha a páciensnek Leiden-mutációja van és fogamzásgátlót szed, ez az érték 30-szorosra emelkedik. Felmerül a kérdés, hogy kell-e szűrni ezt a genetikai eltérést. Jelenleg ennek a költségei olyan nagyok lennének, hogy a nálunk sokkal több pénzből gazdálkodó országok egészségügye sem engedheti ezt meg magának, de ha az anamnézisben már thromboemboliás megbetegedés szerepel vagy jelentős a familiáris halmozódás, a trombophiliaszűrés javasolt.

A megelőzés lehetőségei
A nem gyógyszeres lehetőségek a testsúly csökkentése, a korai mobilizálás, fekvő beteg esetén a gyógytorna, a rugalmas kompresszió alkalmazása (rugalmas pólya, kompressziós harisnya), vénás torna, intermittáló pneumatikus lábkompresszió.
Betegeinket fel kell világosítanunk, hogy
- antikoncipiensszedés mellett a dohányzás kerülendő (vagy fordítva),
- kerülni kell a vénás pangást okozó állapotokat,
- kellő mozgással, tornával javíthatjuk a haemorrheologiai paramétereket,
- kompressziós pólya, harisnya csökkenti a vénafal kóros terhelését és a stasist,
- varicositás esetén kerülni kell a mechanikus irritációt, a túlzott napfényt, hőhatást és az irritáló vegyi anyagokat,
- orvosi tevékenységünk során gondossággal jelentősen csökkenthetjük az injekciós, katéteres phlebitist, thrombophlebitist.

A gyógyszeres profilaxis kérdésében az utolsó évtized alapvető változást hozott az alacsony molekulatömegű heparinok megjelenésével. Ezeknek egyszerű az adagolása, laboratóriumi kontroll nem szükséges, kevesebb a vérzékenység és a thrombocytopenia, mint a nem frakcionált heparin esetén. A heparinok a perioperatív időszak, az átmeneti immobilizáció, az akut, súlyos belgyógyászati megbetegedés esetén a trombózisprofilaxis legfőbb szerei. Napi egyszeri sc.-adagolás javasolt. Hosszan tartó trombózisveszélyeztetettség esetén alkalmazható a kis dózisú kumarin (INR 2,0-2,5).

A terápia lehetőségei
- A kialakult mélyvénás trombózis kezelésének alapszabálya, hogy mindig Heparinnal kell kezdeni. A kumarint emellett, kis dózissal (napi 1 tbl.) kezdve kell felépíteni a terápiás szintre. A kívánt INR 2-3 között van.
Ha csak kumarinnal kezdenénk a kezelést, a terápiás hatás beálltáig a thrombus növekedését és leszakadását (pulmonális embólia) semmi nem gátolná.

- Distalis típusú mélyvénás trombózisban több vizsgálat is alátámasztotta az otthoni kezelés kielégítő voltát megfelelő körülmények és orvosi elérhetőség esetén. Természetes azonban, hogy az első a helyes diagnózis felállítása, hogy a trombózis lokalizációjában biztosak legyünk.

- Fibrinolitikus kezelés indikációja a véna poplitea szintjét proximálisan meghaladó trombózis, ha a trombózis fennállásának ideje kevesebb, mint 14 nap, és ha a betegnél nincs a thrombolysisnek ellenjavallata. A fibrinolízist kizáró feltételek száma meglehetősen magas, megítélése az ebben járatos szakorvos feladata.

- A mélyvénás trombózis műtéti kezelése, a vénás thrombectomia igen ritkán indokolt, gyakorlatilag csak akut, igen súlyos iliocavalis, iliofemoralis vénás trombózis, phlegmasia alba dolens, phlegmasia rubra dolens vagy phlegmasia cerulea dolens esetén.
Az akut mélyvénás trombózis lezajlása után fontos kérdés, mellyel naponta szembesülünk, hogy mennyi ideig javasolt az antikoaguláns (általában kumarin) kezelés. A nagyszámú klinikai vizsgálat alapján magam az alábbi gyakorlatot követem:
Átmeneti rizikó esetén 6 hónapos antikoagulálás.
Permanens rizikó esetén legalább 12 hónap, de több szempontot mérlegelve, indokolt esetben egész életen át, illetve az esetleges ellenjavallat bekövetkeztéig tartó antikoagulálás (például thrombophiliás betegek).
A döntéshez feltétlenül figyelembe kell venni a beteg trombózis, illetve vérzés irányú félelmeit, az életkörülmények veszélyeztető tényezőit, a családi és a személyes anamnézist.
Ezeken kívül természetesen azt is, hogy a recidívák fokozzák a poszttrombotikus szindróma kialakulását, hogy hosszas antikoagulálásnál a vérzésveszély kb. 8%, és hogy a betegek egy része életminőség-romlásként éli meg a laboratóriumi kontroll és a fokozott óvatosság szükségességét.
Tudom, hogy ilyen téma-összefoglalásokba kevéssé illik a személyes vélemény, de itt mégis szükségesnek érzem leírni, hogy jómagam feltétlenül az antikoagulálás híve vagyok, s kétes helyzetekben lehetőleg emellett döntök. Ebben feltétlenül szerepe van annak a sok súlyos, életveszélyes állapotba került, exitált, illetve súlyos krónikus állapottól szenvedő betegnek, akit az elmúlt két évtizedben láttam, és sorsuk romlását az antikoagulálás hiánya okozta. Ehhez képest töredék volt a vérzéses szövődmények száma, bár erről sem lehet elfeledkezni soha.

- Paget von Schroetter-szindróma, vagyis a felső végtagi, akut subclavioaxillaris trombózis hátterében leggyakrabban thoracic outlet szindróma (TOS), malignoma vagy vénás kanülbehelyezés, hosszas benntartás áll. Ennek kezelése is az alsó végtaghoz hasonlóan az antikoagulálás. A thrombolysis ebben a lokalizációban ritka kivételtől eltekintve nem indokolt. A pulmonális embólia előfordulása jelentéktelen az alsó végtaghoz képest. Ennek ellenére nem szabad elhanyagolni a kezelést, mert a poszttrombotikus tünetcsoport sok kellemetlenséget okozhat a későbbiekben, és kitartóan kell keresni az okot, annak szanálhatósága reményében (például TOS, mediastinalis tumor).

- A felszínes vénás trombózis tünettana és kezelése alapvetően különbözik a mélyvénás trombózisétól.
A diagnózis gyakorlatilag eszköz nélkül, fizikális vizsgálattal felállítható.
A gyulladt, trombotizált vénaszakasz vörös, meleg, érzékeny, sőt fájdalmas. A trombotizált vénaszakasz gyakorta drótszerű kötegként tapintható. A helyi tünetek mellett rossz általános közérzet is jelentkezhet. Elkülönítendő a lymphangitistől, tendovaginitistől és a localis hematomától. Kezeléséhez antikoagulálás nem szükséges, csak akut proximális propagáció esetén. Rugalmas pólya, mobilizálás, helyi gyulladáscsökkentő kezelés, hűtés, nem szteroid gyulladáscsökkentők és venoticumok (például diosmin, heszperidin) általában gyors javuláshoz vezetnek.
Sebészi kezelés csak abban az esetben indokolt, ha az abszcendáló gyulladás a saphenofemoralis junctióhoz közelít, a pirosság tenyérnyivel megközelíti a beömlést vagy abszcendáló phlebitis alakul ki.
Antibiotikum csak szeptikussá váló phlebitis esetén indokolt, hiszen a felszínes thrombophlebitis gyulladásos komponensei nem bakteriális eredetűek.

- A varicosus vénák egy-egy szakaszának gyulladását varicophlebitisnek nevezzük. Ismétlődő megjelenésük egyéb panaszok nélkül is a varicectomia indikációját képezik.

- Külön figyelmet érdemel a migráló phlebitis. Mindig háttérbetegséget keressünk mögötte, mert a látszólagos tüneti gyógyulástól megnyugodva elveszíthetjük a valóban súlyos kiváltó ok szanálásának lehetőségét. A korábban már említett malignus betegségek mellett például thromboangitis obliterans, akut vagy krónikus gyulladásos állapotok, autoimmun megbetegedések állhatnak a háttérben.

Különösebb gazdasági számítás nem kell ahhoz, hogy elhigygyük, a vénás rendszer betegségeinek helyes megelőzése, kezelése és gondozása felér egy gyakori fertőző betegség elleni védőoltás értékével.

Felhasznált Irodalom
1. Acsádyn, Gy.: Vénás betegségek érsebészeti kezelése. (könyvrészlet), Meskó, É., Farsang, Cs., Pécsvárady, Zs. (szerk.): Belgyógyászati Angiológia, Medintel, 1999.
2. Blaskó, Gy.: A vér alvadását gátló gyógyszerek. Gyógyszereink, 45.: 201-212., 1995.
3. Hetényi, A.: A vénás betegségek epidemiológiája. (könyvrészlet), Meskó, É., Farsang, Cs., Pécsvárady, Zs. (szerk.): Belgyógyászati Angiológia, Medintel, 1999.
4. Losonczy, H., Blaskó, Gy.: A trombózis prevenciója és kezelése. (könyvrészlet), Meskó, É., Farsang, Cs., Pécsvárady, Zs. (szerk.): Belgyógyászati Angiológia, Medintel, 1999.
5. Meskó, É., Farsang, Cs., Pécsvárady, Zs. (szerk.): Belgyógyászati Angiológia. Medintel, 1999.
6. Molnár, L. és mts: A vénás betegségek morbiditásának feltűnő növekedése Magyarországon. Orvosi hetilap, 138.: 2727-2732., 1977.
7. Nemes, A.: Vénás betegségek. Háziorvosi Továbbképző Szemle, 299-340., 1996. okt.
8. Verstraete, M.: Profilaxis of venous thromboembolism. BMJ, 314.: 123-125., 1977.

Szakmai önéletrajz
1954-ben született Budapesten. 1978-ban "summa cum laude" minősítéssel általános orvosi diplomát szerzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen. 1984-ben belgyógyászati szakvizsgát tett jeles eredménnyel. Középfokú angol nyelvvizsgát szerzett, s nem csak olvassa, beszéli is a nyelvet. 1999-ben megkapta honoris causa az "Angiológia képesített orvosa" címet. 1978-tól a Bajcsy-Zsilinszky Kórház angiológiai profilú III. Belgyógyászati Osztályán dolgozott. 1993 óta az Ér- és Szívsebészeti Klinikán angiológus belgyógyászként dolgozik. Tagja a Magyar Angiológiai Társaságnak (1989), a Magyar Haemorrheologiai Társaságnak (1993), a Magyar Stroke Társaságnak (1993), a Magyar Diabetes Társaságnak (1995), a Magyar Belgyógyász Társaságnak (1989) és a Magyar Hypertonia Társaságnak (1993).

A szerző levelezési címe:
dr. Kristóf Vera
SOTE Általános Orvosi Kar, Ér- és Szívsebészeti Klinika
1122 Budapest, Városmajor u. 68.

tartalom