Az agyi érelmeszesedés kialakulása, a megelőzés és a kezelés lehetőségei

Dr. Varga Dániel

Összefoglalás
Az érelmeszesedés (atherosclerosis) olyan szisztémás megbetegedés, mely a szervezet teljes artériás rendszerét érinti. Agyi érkatasztrófa miatt kb. 40 ezer ember kerül hazánkban évente kórházba. E megbetegedés a harmadik leggyakoribb halálokot képezi Magyarországon, s egyben a tartós rokkantság leggyakoribb oka is. A kiváltó tényezők között az ismert rizikófaktorok - hipertónia, magas koleszterinszint, dohányzás stb. - mellett az utóbbi évek adatai alapján a homocisztein felszaporodása is szerepet játszhat. A megelőzés lehetőségei között a gyógyszeres beavatkozás különböző formái mellett egyre nagyobb jelentősége van az életmódnak, illetve az étrendi faktoroknak.

Kulcsszavak
agyi atherosclerosis, táplálkozás, homocisztein

Az agyi érkatasztrófák egészségügyünk súlyos terhét képezik. A stroke a kardiovaszkuláris megbetegedések és a daganatok után a harmadik legjelentősebb halálok hazánkban, és az első helyen áll, mint rokkantságot okozó megbetegedés. Az agyi érkatasztrófák gyakoriságát tekintve a szovjet utódállamok és Bulgária után sajnos igen "előkelő" helyet foglalunk el a statisztikai sorban. Évente mintegy 40 ezer új stroke-eset következik be hazánkban, s becslések szerint ma az országban körülbelül 250 ezer stroke-on átesett, gondozásra és másodlagos prevencióra szoruló személy él.
Az érelmeszesedés (atherosclerosis) olyan szisztémás megbetegedés, mely a szervezet teljes artériás rendszerét érinti. Önmagában az atherosclerosis folyamata benignusnak lenne tekinthető, a társuló trombotikus és embóliás szövődmények azonban a civilizált világ legtöbb életet kioltó megbetegedésévé teszik. A szív- és érrendszeri megbetegedések együtt az egész világon a leggyakoribb halálokot képezik, s évente világszerte több tízmillió halálért tehetők felelőssé. Összehasonlításképp: a légzőszervi daganatos betegségek következtében ennek a számnak nem egész tizede veszti életét, s a statisztikai sorban például az AIDS csak a harmincadik helyet foglalja el (1).

Rizikótényezők
Az agyi érkatasztrófák számos kockázati tényezője ismeretes (2). E rizikótényezők egy része megelőzhető, vagyis prevenciós tevékenységünk révén befolyásolható. Más rizikófaktorokat megváltoztathatatlan adottságként kell elfogadnunk.

életkor 2x/10 évenként
nem 2x (férfiak)
előző stroke 4-6x
TIA 3-5x
szívinfarktus 2-8x
stroke a családban 2-4x
AV érszűkület 2-4x
balkamra-hipertrófia 2x
1. táblázat A stroke befolyásolhatatlan rizikófaktorai (a kockázati szorzó megjelölésével)

Az életkor előrehaladásával a stroke kockázata kb. 10 évenként megduplázódik. A 45. év alatt stroke a fejlett fogyasztói társadalmakban az öszszes megbetegedés nem egész 5%-át képezi. Magyarországon sajnos - döntően a lakosság elhanyagolt egészségi állapota miatt - ez az arány 15% körül van. Az egyes rizikótényezők súlya is más fiatalkorban, mint idősebb betegeken. Fiatal betegek esetében a szív eredetű embolisatio, az érfali trauma, az orális kontraceptívumok és a kábítószerek szerepe nagyobb, mint idősebb korban (1. táblázat).
Magyarországon az életmód, a táplálkozási szokások köztudottan kedveznek az érrendszeri megbetegedéseknek. A megelőzhető rizikófaktorok közül a szenvedélybetegségek, elsősorban a dohányzás és az alkoholizmus szerepe emelhető ki. (Az utóbbi években fölmerült néhány adattal szemben végül nem nyert bizonyítást, hogy időskorban a dohányzás az Alzheimer-kór ellen bizonyos "védő" hatással rendelkezne. Ami vitathatatlan: Magyarországon évente kb. 11 000 ember hal meg dohányzásra visszavezethető betegségben.)
Egyre növekvő gyakorlati jelentőséggel bír a fiatal populációban a kábítószerek által okozott súlyos rizikófokozódás, mind a vérzéses kórformák, mind ischaemiás stroke esetében (2. táblázat).

dohányzás összes stroke 1,5x (isch. stroke 1,9x, agyvérzés 0,7x, SAV 2,9x)
alkohol 2-3x
elhízás 1,5-2x
túlzott sófogyasztás 2-3x
kábítószerek 7-20x
2. táblázat A stroke életmód révén befolyásolható rizikófaktorai

A gyógyszeresen befolyásolható kockázati tényezőket tekintve az általános "vaszkuláris" faktorok szerepe az agyérbetegségek esetében nyilvánvaló (3. táblázat).

Prevenció
E rizikófaktorok veszélyeinek az egész társadalmat átható tudatosítása a primer és szekunder prevenció szempontjából elengedhetetlen lenne. Mind kardiovaszkuláris, mind cerebrovaszkuláris betegségek esetében a morbiditás/mortalitás érzékelhető csökkentése csak a prevenció hatékonyságának fokozásával érhető el. Az agyérbetegségek jelentősége a várható életkor emelkedésével előreláthatóan nőni fog, és ez a felvilágosítás, a prevenció jelentőségét is tovább növeli.
A lakosság fokozatos öregedése világjelenség. Ennek ellenére a fejlett fogyasztói társadalmakban a stroke morbiditási/mortalitási mutatók az 1950-es évektől lassú, majd a 70-es évektől határozott csökkenést mutatnak. E tény hátterében elsősorban a magasvérnyomás-kezelés hatékonyságának látványos javulása, egy igen erőteljes dohányzásellenes kampány, valamint egyebekben is az egészséges életmód - a tömegtájékoztatás által is folyamatosan sulykolt - valóságos kultusza áll.

hipertónia 2-7x
vérlipidek 1,5-2x
diabétesz 2-5x
pitvarfibrilláció 4-6x
antikoncipiensek 3-5x
3. táblázat A stroke gyógyszeresen befolyásolható rizikófaktorai

Az Egyesült Államokban a 70-es években a hipertóniás betegek mintegy 12%-át kezelték a szakma hagyományos szabályai szerint "megfelelően". A 80-as évek végére ez az arány meghaladta a 80%-ot. A Framingham-tanulmámy nagy populáción mutatta ki, hogy az egész lakosság szisztolés vérnyomásának kb. 5 Hgmm-es csökkentése a cerebrovaszkuláris halálozás mintegy 10%-os javulását eredményezi (2). Az új diagnosztikai technikák (CT, duplex UH, MRI+MRA, DSA, SPECT, PET stb.) elterjedése, az agyi mikrokeringés és az ischaemiás károsodás patofiziológiájának jobb megismerése, az érsebészet fejlődése és nem kis részben a mindennapi gyakorlatban használt gyógyszerek hatásának a korábbiaknál egzaktabb elemzése (l. "bizonyítékon alapuló orvoslás") úgyszintén nagy szerepet játszanak e folyamatban.

Patomechanizmus és klinikai manifesztáció
Akut vaszkuláris történés rendszerint két alapvető patofiziológiai folyamat: az atherogenesis és az atherothrombosis eredőjeként lép fel. Atherogenesisnek azt a folyamatot nevezzük, mely során az artériák falában egyre súlyosabb atheroscleroticus elváltozások alakulnak ki (1. ábra). A folyamat meglepően fiatalkorban kezdődik: korai formája, a koleszteringazdag subendothelialis lerakódások sora, az ún. "fatty streak" 10-20 éves korban már észlelhető az erek belhártyáján. A következő 20-40 évben, a plakk érése során képződik az ún. "fibrózus plakk", melyből idővel a patogén atheroscleroticus plakk fejlődik ki. Az atheroscleroticus plakk felszínén az idő múlásával fissurák, a plakk mélyében bevérzések támadnak, s végül a plakk kifekélyesedik. E folyamat az esetek többségében tünetmentesen zajlik, azonban amennyiben az ér lumene egy bizonyos határon túl beszűkül, a célszerv vérellátási zavartünetei (angina, claudicatio, TIA) jelennek meg.
A plakk felszínének károsodása (ruptura, ulceratio) hamar trombocitaaktivációhoz, majd az endothel felszínén fokozatos trombocita- és fibrindepozícióhoz vezet. E folyamatot nevezzük atherothrombosisnak. A folyamat evolúciója során az ér belső felszínén egyre vastagabb thrombusfelrakódás képződik, amely végül további thrombusappozíció által az ér elzáródásához vagy bármely korábbi fázisban embolizáció révén valamely distalis érszakasz okklúziójához (agyi eret tekintve szimptómás ischaemiás stroke-hoz) vezet.
Az atherosclerosis előrehaladásának sebessége részben öröklött, genetikai tényezőktől, részben környezeti hatásoktól függ. Ez utóbbiak többé-kevésbé befolyásolhatók. Ide tartozik életmódunk és táplálkozásunk is. A genetikai tényezőkön jelenleg nem áll módunkban változtatni, ezért a befolyásolható rizikófaktorok kontrollálása, a környezeti tényezők kedvező irányban történő befolyásolása kiemelkedő jelentőséggel bír.

Táplálkozási tényezők
A táplálkozással is befolyásolható faktorok közül hagyományosan a vérzsírok szerepe ismert. Érdekes, hogy, noha patofiziológiai szempontból feltehetőleg analóg folyamatokról van szó, a vérzsírok kockázati szerepe a szívinfarktust tekintve egyértelműbb, mint az agyi infarktus esetén. Az agyi érkárosodást tekintve a korreláció jóval gyengébb.
A keringő vér lipidtartalma (elsősorban LDL-koleszterin, triglicerid) részben öröklött tényezőktől, részben a táplálkozási szokásoktól függ. A magyar lakosság átlagosan 2-3-szor több zsiradékot fogyaszt, mint amennyire a szervezetnek élettani szempontból okvetlenül szüksége lenne. Az elfogyasztott zsírok kb. 80%-a még ma is telített, állati zsiradék. A magyar konyhában leginkább használt húsféleség a sertéshús, melynek közismerten a legmagasabb a koleszterintartalma. A kedvező zsírsav-összetételű halfélék fogyasztása túlnyomórészt sajnos a karácsonyi ünnepekre korlátozódik.
Változatlan népegészségügyi feladat az elhízás megelőzésének, a rendszeres testmozgás, az egészséges táplálkozás fontosságának hatékonyabb propagandája mind egyéni szinten, tehát a háziorvosi gyakorlatban, mind pedig a tömegkommunikáció szintjén. Ezen a téren elmaradásunk a fejlett fogyasztói társadalmaktól évtizedes.

B-vitaminok, homocisztein
A 90-es évek során egyre több bizonyíték gyűlt össze arra vonatkozólag, hogy magasabb plazmahomocisztein-szint mellett az atherosclerosis folyamata gyorsabb, és így a következményes kardio-, illetve cerebrovaszkuláris megbetegedések kockázata is nő. Az adatok sajnos nem nélkülöznek minden ellentmondást. Ennek ellenére a téma szakértői között körvonalazódik egy egyetértés, mely szerint diétás módszerekkel, illetve megfelelő vitaminpótlással a homociszteinszint, s ezáltal az atherothromboticus komplikációk veszélye csökkenthető (3).
A homocisztein kéntartalmú aminosav, mely a fehérjemetabolizmus során, elsősorban metioninből keletkezik. Plazmaszintje nagy individuális szórást mutat. Lebontása két irányban történik: a nagymértékben B6-vitamin-dependens metiléntetrahidrofolát-reduktáz enzim metioninná alakítja vissza, míg más, elsősorban B6-, B12- és folsavdependens enzimek a szervezet számára könnyebben kezelhető ciszteinné metabolizálják. A szervezet folsav-, B6- vagy B12-vitaminhiánya, illetve alacsonyabb szintje esetén e metabolikus folyamatok károsodnak, és a homocisztein plazmaszintje nő.
Egy relative ritka anyagcsere-megbetegedés, a veleszületett homociszteinémia (homociszteinuria) egyebek között igen korai érelmeszesedéssel, a fiatalkori stroke és szívinfarktus magas kockázatával jár. Az enyhébb állapotok, a csupán mérsékelten emelkedett homociszteinszint patogén szerepe nem ennyire nyilvánvaló. Stroke-ot és szívinfarktust elszenvedett betegek szérumában hónapokkal az akut eseményt követően is magasabb homociszteinszint mérhető, azonban vannak vélemények, melyek szerint az eltérés csupán következmény, és nem áll oki kapcsolatban az akut vaszkuláris katasztrófával (4). Másfelől tény, hogy állatkísérletes modellben az emelkedett homociszteinszint markáns endothelkárosító (illetve következményes atherosclerosisprovokáló) tulajdonsággal bír. Mind több bizonyíték gyűlik össze arra vonatkozólag, hogy az alacsony plazma B-vitamin/folsav szint, illetve a homociszteinszint emelkedése között kapcsolat áll fönn, és ez a konstelláció növeli az érrendszeri megbetegedés kockázatát (5). Több tanulmány bizonyítja, hogy a homociszteinszint magasabb férfiakban, illetve idősebb korban az évek múlásával arányosan emelkedik: márpedig mindkét állapot magasabb érrendszeri kockázattal jár. Föltehetőleg direkt homociszteinnövelő tulajdonsággal bír az erős dohányzás, az elhízás, a cukorbetegség, illetve a kezeletlen magasvérnyomás-betegség is. Számítások alapján a homociszteinszint emelkedése felelős a szívinfarktusok 15-20%-áért, az agyi érkatasztrófák 40%-áért, sőt egyes vélemények szerint az alsó végtagi tromboembóliás események mintegy 60%-áért. Mások e számokat túlzónak tartják, az oki kapcsolat azonban legalább tendencia jelleggel napjainkban mindinkább kétségbevonhatatlannak tűnik.

A homociszteinszint csökkentésének lehetőségei
A fentiekből következik, hogy a B-vitamin- és folsavhiány korai felismerése, az idejében történő beavatkozás nagy valószínűséggel mérsékelheti a vaszkuláris megbetegedések, így az agyi érbetegségek bekövetkezésének veszélyét. A táplálkozási tényezők szerepe nagy. Köztudott, hogy a B12-vitamin, illetve a folsav biológiai elérhetősége bizonyos állapotokban (időskor, intrinszikfaktor-hiány, terhesség stb.) korlátozott. A B6-vitamin hasznosítása többnyire kevesebb nehézséget okoz, és így e vitamin megfelelő étrend mellett (B6-vitaminban gazdag ételek, például: húsok, szárnyasok, gabonafélék, földimogyoró stb.) könnyen pótolható.
Folsavkoncentrátumok segítségével a szérum folsavszintje is idővel rendezhető. Megjegyzést érdemel, hogy súlyos B12-vitamin-hiány esetén önmagában a folsavanyagcsere rendezése potenciális veszélyeket is rejt (elsősorban időskori B12-hiány esetén neurológiai komplikációk, gerincvelő-károsodás formájában stb.). Ezért folsavkobalamin-készítmények, illetve táplálékdúsítás, elsősorban a gabonaszármazékok vitamindúsítása esetén e két koenzim együttes használata szokásos (6). A kérdés népegészségügyi jelentőségét növeli, hogy a folsavbevitel közismerten csökkenti egyes fejlődési rendellenességek, elsősorban a velőcsődefektusok kialakulásának veszélyét. E felismerés vezetett az USA-ban 1998-ban egyes gabonaszármazékok folsavdúsításának hivatalos támogatásához, illetve a szülőképes korú női lakosság folsavfogyasztásának elősegítését célzó állami kampányhoz.
Hasonló próbálkozás Magyarországon is ismeretes. A vitaminnal dúsított, ún. Táltos kenyér hazai bevezetése napirenden van, noha támogatása, illetve hasonló készítmények széles körű elérhetősége jelenleg még távolról sem mondható megoldottnak.
Ugyancsak említést érdemel, hogy a nagy egyéni szórást mutató genetikus-metabolikus viszonyok a vitaminpótlás tekintetében is egyéni megközelítést igényelnek. Kis esetszámú, de jól tervezett tanulmányok arra utalnak, hogy számos genetikus variáció befolyásolja a betegek homocisztein-folsav anyagcseréjét, és bizonyos konstellációk esetén inverz reakció, a homociszteinszint megjósolhatatlan emelkedése is bekövetkezhet. Emlékezetes példája a populációszintű megközelítés ellentmondásos voltának a CARET Study, ahol A-vitamin, béta-karotin és multivitaminok adására került sor több ezer erős dohányos, illetve azbesztexpozíciónak kitett munkás esetében. A kísérletet félbe kellett szakítani, mert a vitaminszupplementációban részesült vizsgálati személyek körében szignifikánsan nagyobb volt a tüdőrák és a kardiovaszkuláris halálozás, mint a vitaminmentes placeboágon. A háttérben részben egyes ok-okozati kapcsolatok téves interpretálása, részben ugyancsak az egyéni-genetikus különbségek figyelmen kívül hagyása állhatott.
A B-vitaminok és a folsav bevitelének növelését mint az agyi érbetegségek megelőzésének egyik lehetőségét jelenleg is vizsgálják. Minden bizonnyal leszögezhető, hogy a vitaminokban és rostban gazdag, szélsőségektől mentes, kiegyensúlyozott étrend az agyi atherothromboticus folyamatokra is kedvező hatást gyakorol.

FELHASZNÁLT IRODALOM
1. Murray, C. J. L., Lopez, A. D.: Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. Lancet 349.: 1269-1276., 1997.
2. American Heart Association. Heart and stroke facts.: statistical supplement, 1997.
3. Omenn, G. S., Beresford, A. A. S., Motulsky, A. G.: Preventing coronary heart disease. B vitamins and homocysteine. Circulation, 97.: 421-424., 1998.
4. Evans, R. W., Shaten, B. J., Hempel, B. J.: et al. Homocyst(e)ine and risk of cardiovascular disease in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arterioscler Tromb Vasc Biol, 17.: 1947-1953., 1997.
5. Graham, I. M., Daly, L. E., Refsum, H M. et al.: Plasma homocysteine as a risk factor for vasculae disease. The European Concerted Action Project, JAMA, 277.: 1775-1781., 1997.
6. Savage, D. G., Lindenbaum, J.: Folate-cobalamin interactions. Bailey, L. B., ed.: Folate in health and disease, Marcel Dekker, New York, 237-285., 1995.

SZAKMAI ÖNÉLETRAJZ
Dr. Varga Dániel 1982-ben végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen. Általános ideggyógyászati osztályon neurológiai szakvizsgát, majd az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetben pszichiátriai szakvizsgát szerzett. Jelenleg az Agyérbetegségek Országos Központjának munkatársa.


A szerző levelezési címe:
dr. Varga Dániel
Agyérbetegségek Országos Központja,
1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116.

tartalom