A középfülgyulladások kialakulása és kezelése

 

Dr. Z. Szabó László


Összefoglalás

A középfül gyulladásos betegségei rendkívül gyakoriak. Gyermekkorban fõleg a heveny középfülgyulladások fordulnak elõ. Alig akad gyermek, aki úgy válna felnõtté, hogy heveny középfülgyulladáson nem esett át. Az idült középfülgyulladások leggyakrabban a kezeletlen, vagy nem megfelelõen kezelt heveny középfülgyulladások folyományaként jönnek létre, és javarészt felnõtt korban kerülnek felismerésre. Mivel mind a heveny, mind az idült középfülgyulladások tüneteivel, ezen betegségben szenvedõk panaszaival nagyon sok orvos közvetlenül találkozik, érdemes áttekinteni a középfülgyulladások típusait, megjelenési formáit, tünettanát és korszerû kezelését.


Kulcsszavak

középfülgyulladás, fülfájdalom, fülfolyás, hallásromlás, fülmûtét



A középfül fejlõdéstanilag a primitív orrgarat kitüremkedése, mely három egymással folyamatos légösszeköttetésben álló részre oszlik: a fülkürt, a dobüreg és a csecsnyúlvány cellás üregrendszere. Lényeges hangsúlyoznunk, hogy a középfül és a dobüreg nem szinonim fogalmak, hiszen a dobüreg csak része a középfülnek. Ebbõl következik, hogy a középfülgyulladások nemcsak a dobüreget érintik, hanem az egész középfülre kiterjednek. A középfül légtartalmú üregrendszer, melynek levegõ-utánpótlása, és abban a külvilággal azonos légnyomás fenntartása az orrgarat felõl a fülkürtön keresztül folyamatosan történik. A fülkürt nem nyitott, merev csõ. Nyugalmi állapotban falai összefekszenek, és csak aktív izommûködés eredményeként nyílik meg. Ez az izommozogás nyelés és ásítás alkalmával következik be. A fülkürt nyugalmi állapota biztosítja, hogy hangok nem juthatnak át rajta a dobüregbe, így a dobhártyát nem érhetik egyidejûleg a külsõ és belsõ felszínén, hiszen ez a dobhártya hangátviteli kimozdulását lehetetlenné tenné.
A középfül vázlatosan ismertetett felépítése, az a tény, hogy az orrgarattal folyamatos az összeköttetése, érthetõvé teszi a gyulladások kialakulását, továbbá a hajlamosító tényezõk jelentõséget.


A középfülgyulladások osztályozása

A középfülgyulladásokat két fõ csoportba soroljuk: hurutos és gennyes középfülgyulladások. Mindkét csoporton belül megkülönböztetünk heveny és idült gyulladásokat. Szokás elkülöníteni az ún. subacut folyamatokat, melyek átmenetet jelentenek a heveny és idült gyulladások között. Gyakorlatilag az elhúzódó, 5-6 hétnél tovább tartó középfülgyulladásokról van szó.


A hurutos középfülgyulladások

Egyszerû hurutos középfülgyulladás (otitis media catarrhalis acuta simplex)
Oka a fülkürtmûködés zavara. A fülkürt nyálkahártyája, fõleg az orrgarati szájadék környékén megduzzad. Emiatt a fülkürt nyeléskor nem nyílik meg, nem jut levegõ a dobüregbe és a mastoideum sejtrendszerébe. E térségbõl a levegõ (elõbb az oxigén, ezt követõen a nitrogén is) a nyálkahártyán át felszívódik és az üregrendszerben vákuum keletkezik. Ennek eredményeként a külsõ légnyomás a dobhártyát benyomja a dobüreg felé, az egyre inkább megfeszül és egyre nagyobb mértékben veszíti el rezgõképességét.
A beteg panaszai a dobhártya „behúzódott” állapotából származnak: feszülés, tompaságérzet a fülben, esetleg enyhe fájdalom és a dobüregi vákuum mértékétõl függõ hallásromlás. Mûszeres hallásméréssel a hallásromlás nagyságrendje pontosan meghatározható.
Kezelés
A fülkürtmûködés helyreállítása a cél. Ennek érdekében fel kell deríteni az eredendõ okot, és azt meg kell szüntetni célirányos kezeléssel. Feltétlenül szükséges a nyálkahártyaduzzanat megszüntetését célzó orrcsepp használata, melyet helyes fekvõ testhelyzetben alkalmazni, hogy az orrüregen végigcsorogva eljusson a fülkürt orrgarati szájadékhoz. Mindenképpen pótolnunk kell a középfülbõl felszívódott levegõt. Ez gyakran elérhetõ erõteljes orrfúvással, vagy ún. Politzer-ballonnal történõ befúvással. 

Heveny savós középfülgyulladás (otitis media catarrhalis acuta serosa)
Amennyiben a fülkürt mûködészavara tartósan fennáll, a középfül nyálkahártyájának ereibõl savó lép ki, és tölti fel a dobüreg és mastoid sejtrendszer térségét. Ezekben az esetekben különös gonddal kell keresnünk az eredendõ okot, mert a fülbetegség gyógyulása csak ennek megszüntetése után érhetõ el. A betegség elõfordulása az esetek 98-99%-ában gyermekeknél észlelhetõ, és a fenntartó ok legnagyobb gyakorisággal az orrgarati mandula túltengése. A felnõttkori savós középfülgyulladás csaknem mindig orrgarati rosszindulatú daganat következménye, ezért jelentõsége igen komoly.
A beteg panaszai csaknem azonosak a heveny hurutos egyszerû középfülgyulladással. Esetenként elõfordul, hogy amikor a savó még nem tölti ki teljesen a dobüreget, fejhelyzetváltozásra annak helyzete a dobüregben megváltozik, és ennek eredményeként a beteg fejtartásától függõen hallása megváltozik.
Kezelés
Az eredendõ ok megszüntetése az elsõ feladat. Az elõbbiekbõl következik, hogy leggyakrabban az orrmandula eltávolítása a teendõ. Feltétlenül szükséges azonban a középfülben felgyülemlett savó eltávolítása, mert ellenkezõ esetben az besûrûsödik, majd kötõszövetesen szervül, a dobhártya a dobüreg belsõ falához hegesedik és maradandó hallásromlás alakul ki, mely csak bonyolult mûtéttel oldható meg, és ezzel sem bizonyos, hogy helyreállítható a teljes értékû hallás.
A savó eltávolítása a dobhártya bemetszésével (általános szóhasználattal: felszúrással), paracentézissel történik. Az így létrejött nyíláson át szívókészülékkel le kell szívnunk a folyadékot. Ez azonban nem elégséges, hiszen a paracentézises nyílás 24 órán belül bezárul, ugyanakkor a fülkürt mûködésének tökéletes helyreállása heteket vehet igénybe, ezért a savó újratermelõdik. Ennek kivédése érdekében egy apró (kb. 2 mm átmérõjû) orsó alakú csövecskét, ún. grommetet kell a dobhártyán ejtett nyílásba helyezni, mely a tubafunkció helyreállásáig a középfül szellõzését, légutánpótlását biztosítja. Ez a ventiltubus néhány hét elteltével magától kilökõdik a dobhártyából, és a perforáció spontán záródik.

Légnyomás okozta heveny savós középfülgyulladás (Aero otitis)
Oka a középfület ért hirtelen drasztikus légnyomásváltozás. Leggyakrabban repülõúton, a leszállás idõszakában alakul ki, amennyiben a fülkürt nem képes a nyomáskülönbség kiegyenlítésére. A hirtelen keletkezett középfülbéli vákuum azonnali savókiáramlást okoz, ami erõteljes fájdalommal jár. Tünetei egyebekben megegyeznek a fokozatosan kialakuló savós középfülgyulladással. Kezelése is azonos. Különös jelentõsége van a prevenciónak. Náthás, orrlégzési akadályozottsággal küzdõ személy fel- és leszállás elõtt használjon bõségesen orrcseppet.

Idült középfülhurut (otitis media catarrhalis chronica)
Amennyiben a heveny savós középfülhurut észrevétlen marad, mert a gyermek nem jelzi hallásromlását, a szülõknek nem tûnik fel, hogy a gyermek igyekszik szájról olvasni, vagy a felismert heveny hurutos savós középfülgyulladás kezelése nem megfelelõ, és a fülkürt mûködészavara is tartós, a középfül folyadékgyüleme megmarad. Az eredendõ okokat a heveny hurutos savós középfülgyulladás kapcsán már tárgyaltuk. A savó az idõ elõrehaladtával egyre sûrûbbé, elõbb mézszerûvé, majd kocsonyássá válik. Végül kötõszöveti sejtek vándorolnak a fokozatosan pusztuló nyálkahártyából a dobüregi tartalomba, az kötõszövetesen átalakul, vagyis gyakorlatilag egy hegképzõdmény jön létre, mely miatt a dobüreg megszûnik, a dobhártya a dobüreg belsõ falához hegesedik. A többször ismétlõdõ, vagy tartósan fennálló savós középfülgyulladás másik súlyos következménye lehet, hogy a vákuum okozta feszüléstõl a dobhártya középsõ, rugalmas kötõszöveti rétege elpusztul, és egy laza, atrophiás hártya marad vissza, mely elveszíti rezgõképességét, és emiatt a hallásromlás maradandóvá válik. 
További következmény lehet a dobüreg, illetve a középfül üregrendszerének egészére kiterjedõ gyulladásos szövetburjánzás, az ún. koleszteringranuloma, amely már kizárólag mûtéttel gyógyítható.
Az idült hurutos savós középfülgyulladás az elõbbiektõl eltérõ egyéb következményeket is maga után vonhat. A dobhártya „behúzottsága” oly nagy mértékû lehet, hogy az betüremkedik a középfül mélyebb üregrészeibe, öblöt képezve. Ez már a chronikus suppuratív középfülgyulladások egyik válfaja, melyet ott tárgyalunk.
Kezelés
Elsõdleges az orr, orrgarati sanácio, a paracentézis és a ventillációs tubus beültetése. Sokan idegenkednek a tubus beültetésétõl, feltételezett negatív hatásokra hivatkozva. Ezek a feltételezések valótlanok, minden tapasztalati alapot nélkülöznek. Ugyanakkor kizárólag a tubus behelyezése eredményezheti a gyógyulást és a további következményes állapotok kivédését.


Gennyes középfülgyulladások

Heveny gennyes középfülgyulladás (otitis media suppuratíva acuta)
A heveny gennyes középfülgyulladás bakteriális fertõzés következtében jön létre. Elõsegítõ tényezõ a fülkürt mûködésének zavara és a szervezet ellenállóképességének csökkenése.
A leggyakrabban elõforduló kórokozók: Streptococcus vagy Staphylococcus, a Haemopylus influenzae, de egyre gyakrabban találkozunk Gram-negatív kórokozókkal is.
A heveny gennyes középfülgyulladás leggyakrabban transtubárisan, vagyis a fülkürtön keresztüli fertõzõdés által, az orr- és az orrgarat gyulladásaiból ascendálva jön létre, de kialakulhat haematogén úton, vagy a hallójárat felõli sérülés miatt is.
A heveny gennyes középfülgyulladás klaszszikus képe egy rövidebb-hosszabb (néhány óra, vagy néhány nap) kórfolyamat eredményeként alakul ki. Ennek megfelelõen a folyamat egyes fázisaiban más-más panaszok jelentkeznek, és változnak a tünetek is. 
Kezdeti stádiumban a középfül légszegény, a dobhártya kissé „behúzódott”, megjelenik a dobhártyán az érrajzolat, különösen a kalapácsnyél erei láthatók jól. Ebben a stádiumban a dobhártya még áttetszõ és fénytükrözése is megtartott. 
Ekkor a beteg még csak enyhe fájdalmakat panaszol, hallásromlása minimális, hõemelkedése van csupán, általános állapota alig romlik.
A következõ stádiumban a nyálkahártya megduzzad, a dobüregi légtér elõbb beszûkül, majd savóval telõdik, a dobhártya egynemûen vörös. A beteg erõteljes fájdalmat és jelentõs mértékû hallásromlást panaszol.
A végkifejlet állapotában a dobüreget, illetve az egész középfület genny tölti ki, mely egyre szaporodik, jelentõs nyomást gyakorolva a dobhártyára, mely emiatt a hallójárat felé elõdomborodik. A domborulat nem gömbszerû, hanem hurkaszerû, ugyanis a középrész elõdomborodását a kalapácsnyél megakadályozza. A dobhártyára nehezedõ nyomás követeztében komprimálódnak a dobhártya erei, kisebb-nagyobb területen megszûnik a vérkeringés, ezért a dobhártyában szövetelhalás lép fel. Az elhalt szövet átszakad, és a spontán perforáción át a genny ürülni kezd. A perforálódás elõtt a betegnek elviselhetetlen erõsségû fülfájdalma van, hallásromlása nagyfokú, láza magas, a nyaki nyirokcsomók fájdalmas duzzanata tapintható, általános állapota, közérzete rossz, sápadt, elesett. Gyakori a hányinger, hányás, hasmenés.
A spontán perforáció bekövetkezte után a beteg megkönnyebbül, fülfájása rohamosan csökken, majd megszûnik, láztalanná válik, általános állapota javul. A kezeletlen, spontán áttört heveny gennyes középfülgyulladás 3-4 hét alatt rendszerint meggyógyul, a perforáció általában záródik. A kezeletlen heveny gennyes középfülgyulladás azonban komoly szövõdményveszélyt jelent, kialakulhat heveny mastoiditis, arcidegbénulás, heveny gennyes belsõfül-gyulladás, vagy purulens meningitis. Létrejöhetnek egyéb intracranialis szövõdmények is.
Kezelés
Stádiumfüggõ. Kezdeti szakaszban gyógyulást eredményezhet megfelelõ dózisú és idõtartamú antibiotikus kezelés és orrcsepp alkalmazása. Elõrehaladottabb állapotban észlelt, vagy az antibiotikus kezelésre nem reagáló, továbbfejlõdõ folyamat esetén elsõdleges teendõ a genny lebocsátása, vagyis a dobhártya felmetszése, a paracentézis. A paracentézist kívánatos narkózisban végezni, de legalábbis gondos helyi érzéstelenítésben. A dobhártya bemetszésének helye a hátsó két negyed határa, vagy az elülsõ alsó negyed. Szerényebb gyakorlattal ez utóbbi hely megválasztása tanácsolt, mert itt hallócsontsérülés nem következhet be. A paracentézist követõen az antibiotikus kezelés és orrcsepp adása folytatandó. Nagyon fontos tudni, hogy a kialakult heveny gennyes középfülgyulladás paracentézis nélkül nem gyógyítható, a spontán áttörés elõbb-utóbb bekövetkezik, de így nagy a veszélye a szövõdmények kialakulásának.

Az antibiotikum megválasztását tekintve soha ne adjunk ototoxikus antibiotikumot. Tekintettel arra, hogy kezdeti stádiumban bakteriológiai mintavételre nincs lehetõség, és a paracentézist követõen is csak 1-2 nap múlva kapunk eredményt, antibiotikumérzékenységre nem alapozhatjuk a gyógyszerválasztást. Tanácsoljuk a penicillin, vagy valamely antibiotikum-kombináció parenterális adását.

Az antibiotikus kezelés hatására gyakran lehet tapasztalni, hogy a betegség nem gyógyul meg, de a klasszikus kép sem alakul ki. Ezek a folyamatok tünetszegények, de fennállásukat jelzi, hogy a hallás nem javul. Ezeket a gyulladásokat maszkolt otitisnek nevezzük. Nagyon veszélyesek, mert szinte tünetek nélkül vezetnek életveszélyes szövõdményekhez.


A heveny gennyes középfülgyulladás különleges formái

Fertõzõ betegségekhez társuló heveny gennyes középfülgyulladások
Ma már alig van jelentõségük, részben a fertõzõ betegségek visszaszorítása, részben hatékony kezelésük eredményeként. Elsõsorban a skarláthoz és a kanyaróhoz társulnak ezek a folyamatok. Mivel a középfül ereinek fertõzött trombotizációja a folyamat kialakulásának oka, nagyfokú szöveti destrukciókat okoz. 
Kezelés
a paracentézisen túl az alapbetegség gyógyítása. Mindezek sem képesek a nagyfokú szövetpusztulást megakadályozni.

Influenzás középfülgyulladás
Különleges formája a heveny gennyes középfülgyulladásnak az influenzás középfülgyulladás. Nevezhetnénk vérzéses középfülgyulladásnak is. A dobüregben vér gyülemlik fel, mely vagy gennyedéssel egyidejûleg alakul ki, vagy késõbb bakteriális felülfertõzõdés miatt válik gennyessé. A panaszok és tünetek a korábban leírtakkal azonosak. A helyes diagnózishoz hozzásegít, hogy a dobhártya felszínén és a hallójáratban is véres hólyagok, bullák alakulnak ki. Nagyon gyakran okoz szövõdményt, ún. gyors csecsnyúlvány-gennyedést, mely azonnali mûtétet igényel.

Nyákos középfülgyulladás
Különleges válfaja a heveny középfülgyulladásoknak a nyákos középfülgyulladás (mucosus otitis). Kórokozója a sterptococcus mucosus capsulatus. A kórkép egyetlen szóval jellemezhetõ: alattomos, ugyanis tünetszegény, nincs fájdalom, nincs láz, nem alakulnak ki általános tünetek. Csupán hallásromlás jelzi a betegséget. Mindezek mellett súlyos és még napjainkban is gyakorta halálos kimenetelû szövõdményeket okoz. Felismerése nehéz. Ezért a hirtelen, egyéb tüneteket nélkülözõ hallásromlások eseteiben gondolnunk kell ennek a betegségnek a fennállására. 
Kezelés
paracentézis, antibiotikum.

Idült gennyes középfülgyulladás
Egyes esetekben – sajnálatos módon elég gyakran – a heveny gennyes középfülgyulladás nem gyógyul meg, krónikussá válik. Nem ismertek pontosan azok a faktorok, melyek ezt elõidézik, egy azonban bizonyos, a nem kezelt, vagy helytelenül kezelt heveny gennyes középfülgyulladás nagy valószínûséggel idültté válik.
Az idült gennyes középfülgyulladásnak kialakulási mechanizmusa, pathológiája, tünettana és kezelésmódja szerint két változata ismert: az idült mesotympanalis középfülgennyedés és az idült epitympanalis cholestetomás középfülgyulladás.

Idült mesotympanalis középfülgyulladás (Otitis media suppuratíva chronica mesotympanalis)
A heveny gennyedõ középfülgyulladás tünetei – amennyiben az nem gyógyul meg – az idõ elõrehaladtával nagyrészt megszûnnek. A folyamat fájdalommentessé válik, a láz megszûnik, a beteg általános állapota jó. Három tünet jellemzi ezt a krónikus folyamatot: a dobhártya maradandó perforációja, az ún. vezetéses típusú hallásromlás és az idõszakos fülfolyás. (Vezetéses hallásromlás alatt azt a halláscsökkenést értjük, amely a dobhártya–hallócsontláncolati rendszer hibája miatt keletkezik. A hangokat ugyanis a meghibásodott „vezetõ” rendszer nem tudja átvezetni az egyébként ép belsõ fülre.) Ezen tünetek miatt fordul a beteg orvoshoz.
A diagnózis felállítása egyszerû. A dobhártya esetenként változó nagyságú perforációja látható, a hallásromlás mûszerrel mérhetõ, a váltakozó fülfolyásról a beteg vagy beszámol, vagy észlelhetõ is.
A folyamat a középfül (így a dobüreg) nyálkahártyájának megvastagodását eredményezi, majd az hegesedik is. Megjelenhet benne hyalin vagy mész. A kedvezõtlen vérellátási viszonyok miatt elpusztulhat a hallócsontláncolat légérzékenyebb része, az üllõ hosszú nyúlványa és a kengyel íves szára. Ez a hallásromlást jelentõsen megnöveli. Késõbb gyulladásos sarjadzások, polipok képzõdhetnek a gyulladásos nyálkahártyából. A gyulladás természetesen nemcsak a dobüreget érinti súlyosan, jelen van a mastoid üregrendszerében is.
Kezelés
két lépésben történik. Mindenekelõtt fel kell deríteni az elsõdleges kiváltó, fenntartó okot, és azt meg kell szüntetni. Ezt nevezzük az orr-, orrgarati szanációnak. Ezt követi az idült gennyedéses mesoptympanalis középfülgyulladás kezelése. Ez mûtéti kezelést jelent. Fel kell tárni a mastoideum üregrendszerét és az abban kialakult gyulladásos szöveteket el kell távolítani. A mûtétet mastoidectomiának nevezzük, melynek eredményeként egy üregképzõdmény marad vissza. A mai korszerû kezelési szemlélet nem elégszik meg a mastoidectomával; mint helyreállító sebészet rekonstruálja a dobhártyát és a részben vagy egészében elpusztult hallócsontláncolatot. Ezt a mûtétet tympanoplasticának nevezzük. Eredményeként megszûnik a dobhártya perforációja, felépül a hangátvezetést biztosító hangátvezetõ rendszer, vagyis megszûnik a hallásromlás. A tympanoplastica azáltal, hogy perforcáiómentes, folyamatos dobhártyát képez, megszünteti az újrafertõzõdés veszélyét.

Idült gennyes epitympanalis cholesteatomás középfülgyulladás (Otitis media suppuratíva cholesteatomatosa epitympanalis)
A cholesteatomás gyulladás azáltal jön létre, hogy elszarusodó hám kerül rendellenes helyre, nevezetesen a középfül térségébe. Számos lehetõséget ismerünk, ahogyan ez a hámbevándorlás bekövetkezhet, a leggyakoribb módozat azonban az ún. invagináció. Ezért ezt ismertetjük. Idézzük vissza a heveny hurutos savós középfülgyulladás fejezetben leírtakat. Amennyiben ez a gyulladás gyógykezelés hiányában, vagy nem kielégítõ kezelés mellett maradandóvá válik, továbbfejlõdésének egyik eshetõsége, hogy az elvékonyodott, atrophiás dobhártya a dobüreg, majd a mastoid sejtrendszer térségébe beöblösödik. Ez az öböl fokozatosan mélyül, majd idõvel zsákszerû képzõdménnyé válik. Mivel pedig ez a zsák mint az egykori dobhártya szövetállományának képzõdménye elszarusodó laphámból áll, természetesen folyamatosan hámladékot termel. Ez a keratintömeg a hámzsákban felgyülemlik, hiszen a külvilág, azaz a hallójárat felé csupán kis nyílás, kis szájadék (azaz kis perforáció) kapcsolja. Ez a folyamat kezdetben nem gennyedõ, ún. száraz cholesteatoma. A hallójárat felõl azonban a hámzsák keratintartalma elõbb-utóbb felülfertõzõdik és suppuratív otitis-szé válik.
A chronikus cholesteatomás középfülgyulladás egyik tulajdonsága a nagyfokú csontpusztítás. Ezért csaknem minden esetben súlyosan károsodnak a a hallócsontok, vezetéses típusú hallásromlást okozva. De pusztul a középfül csontos környezete is, ami különbözõ szövõdmények jelentõs veszélyét eredményezi. 
Tünetileg rendszerint nagyfokú hallásromlás, gennyedéses stádiumban bûzös fülfolyás, látványilag pedig a cholesteatomás zsák nyílása, azaz a perforáció jellemzik.
Kezelés
kizárólag mûtéti. Az utóbbi 3-4 évtizedet megelõzõen az ún. radikális mûtét volt a megoldás, mely a betegség teljes eltávolítása után egy egész életen át gondozást igénylõ üreget hagyott maga után. Akkoriban csak ezzel a mûtéti módszerrel lehetett a fenyegetõ életveszélyes szövõdményeket kivédeni. A mai korszerû, helyreállító fülsebészet képes a cholesteatomás folyamat gyökeres kiirtása mellett az ép hallójárati, valamint dobüregi viszonyokat helyreállítani, a dobhártya és hallócsontok rekonstrukciójával és a hallásromlás megszüntetésével. Ez a mûtéti technika és szemlélet a tympanoplastica.
Többször tettünk említést a heveny és idült középfülgyulladások szövõdményeirõl. Szerencsére ezek gyakorisága napjainkban már nem akkora, mint a XIX. században vagy a XX. század elsõ felében volt, azonban ma is elõfordulnak. Ismertetésük, megelõzésük és gyógykezelésük részletezése azonban nem ezen tanulmány feladata.



A szerzõ levelezési címe:
Prof. Dr. Z. Szabó László,
SOTE Egészségtudományi Kar, Fül-Orr-Gége Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u. 35..


tartalom