Impotencia

Dr. Török Alexander

Összefoglalás
A szerző áttekinti az erectilis dysfunctio kialakulását, kiváltó tényezőit, terápiás lehetőségeit. Bemutatja a betegség populáción belüli eloszlását, végigvezeti az olvasót a kivizsgálás menetén. Megismerteti a legújabb és legmodernebbnek számító gyógyszeres kezeléseket, bemutatja a még törzskönyvezés alatt lévő készítményeket.
Leírja az invazív, de az esetek egy részében kikerülhetetlen beavatkozásokat, mint az intracavernosus injekciós kezelés, ill. a péniszprotézis-beültetés.

Kulcsszavak
potenciazavar, massachusett tanulmány, pszichés- ill. organikus potenciazavar, Viagra, vasoactiv anyagok, péniszprotézis

A férfi merevedési problémákra a helyes nómenklatúra az erectilis dysfunctio (E. D.) kifejezés használata. Ennek jelentése, hogy coitus közben a páciens nem tudja elérni a megfelelő erekciót, illetve az nem tartható fenn. Az impotencia szó súlyosabb állapotot takar, tulajdonképpen közösülési képtelenséget jelent, mely huzamosabb ideje, legalább három hónapja fennáll. A kifejezésnek a használata az orvos beteg-kontaktus során kerülendő a megbélyegző hétköznapi jelentése miatt.
Az esetek kisebb részében pszichés, többségében organikus elváltozás áll a háttérben, azonban sok betegnél találhatók organikus elváltozások pszichés rárakódással. Számos férfi tragédiának éli meg potenciájának csökkenését, de nem kevesen vannak, akik az életkorukkal hozzák összefüggésbe, és ezért viszonylag tolerábilisak. A háttérben gyakran találunk krónikus betegségeket, diabetes mellitust, kardiális problémákat, neurológiai betegségeket, hipertóniát, érszűkületet.

Gyakoriság: Az irodalmi hivatkozásokként szolgáló Massachusetts- tanulmány során 1290 40 és 70 év közötti férfit vizsgáltak. Ennek során 52%-nál találtak valamilyen fokú E. D.-t.

- 17,1% enyhe fokú
- 25,2% közepes fokú
- 9,6% teljes fokú (impotencia)

A tanulmány életkor szerinti bontásban, kis kerekítéssel a következőket találta: 40 éves életkorban 40%-ban fordul elő E. D., 50 éves korban 50%-ban, 70 éves korban 70%-ban. A teljes potenciazavar magasabb százalékban fordul elő azoknál a férfiaknál, akik krónikus kísérőbetegségben szenvednek.

Az erekció fiziológiája: a corpus cavernosum simaizom sejtjei a pénisz flacid állapotában kontrakcióban vannak. A nervus erigens parasympathycus ingerülete hatására relaxáció és értágulat alakul ki. Eközben az elvezető vénák kalibercsökkenése észlelhető. Az erekció tulajdonképpen a tunica albugineán belüli vértorlódásnak felel meg. Ejakulációt követően, illetve ha az erotikus stimuláció megszűnik, az artériákat és a lacunaris teret körülvevő simaizmok kontrakcióba kerülnek. A véráramlás csökken, ismét megindul a vénás drenázs, a pénisz flacid állapotba kerül. Az erekció olyan hemodinamikai folyamat, mely a központi idegrendszer szabályozása alatt áll.

Oki csoportosítás: A normális erekció során szoros koordináció áll fenn a pszichológiai, hormonális, neurológiai, vascularis és cavernosus faktorok között. Bármely faktor csökkenése elegendő az E. D. kialakulásához. Diabetes mellitus, kardiális betegségek, hipertónia mellé gyakran társul E. D. Teljes E. D. a kezelt diabéteszes betegek 28%-ában, a kezelt kardiális betegek 39%-ában és a kezelt hipertóniások 15%-ában fordul elő. Perifériás vascularis betegségekben csökken az artériás áramlás, és ez is E. D.-hez vezet.

Hormonális faktorok: Legújabb vizsgálatok alapján az androgén hormonoknak közvetlenül nincs számottevő szerepük az erekció létrejöttében. A tesztoszteronszint csökkenése a libidónak az észrevehető csökkenéséhez vagy megszűnéséhez vezet.
Gyógyszeres kezelés mellékhatása: Az E. D. 25%-ánál a páciens gyógyszeres kezelése áll a háttérben. A hipertónia kezelésére használt szerek a vérnyomást krónikusan alacsony szinten tartják, ezért az arterioszklerotikus kismedencei erekben a véráramlás az elégséges szint alá csökken. Thiazid diuretikumok szedése ugyancsak az erekció gyengüléséhez vezet. E. D.-t észleltek antidepresszáns kezelések hatására. Digitális kezelés, antihisztaminok, szedatívumok szintén okozói lehetnek E. D.-nek.
Az alkoholelvonó kezelésen részt vevő páciensek 75%-a küzd potenciazavarral. Ez általában pszichés és organikus (neuropátia) tényezők keveredésének köszönhető.

Pszichés okok: Fiatal férfiak átmeneti erekciós problémái pszichés okokra vezethetők vissza. Idősebb korban organikus okra rakódik rá.

Kivizsgálás: Mértékadó szakemberek célorientált (goal directed) diagnosztikus megközelítést tartanak elfogadhatónak. Ez a gyógyítás megtervezéséhez a lehető legkevesebb szükséges vizsgálat elvégzését jelenti. Nem kell minden betegnél teljes diagnosztikus és vascularis kivizsgálást elvégezni, mivel erre csak a műtétre kerülő betegek esetében van szükség. Mindig szem előtt kell tartani az invazivitási sorrendet, tehát mindig a betegnek legkevésbé megterhelő vizsgálati módszert részesítsük előnyben. Az artériás vérellátás ábrázolására a legjobb minimál invazív módszer a color Doppler ultrahangos vizsgálat. A vénás oldal túlfolyásos elégtelenségének tisztázására a legpontosabb módszer a cavernosometriás, illetve dynamikus cavernosographiás rtg. eljárás, melyet invazivitása végett kizárólag az esetleges műtét nemének eldöntése céljából szabad elvégezni.

Terápiás lehetőségek
Pszichoszexuális kezelés: Azok a fiatal betegek, akiknél az anamnézis alapján feltételezhető a pszichés komponens jelenléte, pszichoszexuális segítségre szorulnak. De organikus komponensek jelenléte esetén a vazoaktív anyagokkal végzett farmakoterápia részesítendő előnyben.

Hormonális terápia: Olyan betegeknél, akiknél hypogonadismus áll fenn, a tesztoszteron javítja az erekciót. Nem célszerű, illetve csak szoros megfigyelés alatt alkalmazható idősebb férfiak esetén, mivel az okkult prosztata cc.-t aktiválhatja. Újabban transdermalis tesztoszteron- és dihidrotesztoszteron-tapaszok könnyítik meg a kezelést.

Gyógyszeres kezelés: Az ez idáig forgalomban lévő, szájon át szedhető gyógyszerek kevés effektivitással bírtak. Az antidepresszánsként alkalmazott Trazodon, mely centrális szerotoninagonista, valamint perifériás alfa adrenerg antagonista, egy olyan, szájon át beszedhető gyógyszer, melyet több tanulmányban is eredményesnek véleményeztek. A Yohimbinnek mérsékelt effektusát észlelték a pszichogén potenciazavarok esetén, de hatástalan az organikus esetekben. Sildenafil (Viagra) phosphodiesterase 5 specifikus bénítója. Fokozza a corpus cavernosumban a nitrogén-monoxid okozta simaizom-relaxációt. Jelenleg a legígéretesebb kezelési forma, valamint találkozik a férfiak régi vágyával, hogy a meggyengült erekciót szájon át beszedhető gyógyszerrel lehessen kezelni. 25, 50 és 100 mg-os hatóanyag-tartalommal kerül forgalomba. Az E. D.-vel küzdő páciensek 60-80%-ánál hatásos. Hatékonysága a háttérben meghúzódó organikus okok súlyosságával egyenes arányban csökken. Például diabéteszes betegek sildenafillal történő kezelése során 50%-os eredményességet találtak. A tablettát a tervezett coitus előtt fél-egy órával kell bevenni. Mellékhatásként fejfájás, arcpír, látási zavarok jelentkezhetnek, de a páciensek többsége jól tolerálja. Szedése tilos nitráttartalmú gyógyszerekkel, illetve nitrátdonorokkal. Együttes alkalmazásuk kiszámíthatatlan tenzióesést okozhat.

Apomorphine (Uprima): Az apomorphine a hypothalamusban található D1 és D2 dopamine receptorok agonistája. Kezdő dózisnak a 2 mg-os tabletta ajánlott, csak ezt követően térjünk át a 3 mg-osra, ha szükséges. Farmakokinetikájára jellemző, hogy erektogenetikus hatása a bevételt követően 20 perccel jelentkezik, és ezt étel, ital fogyasztása nem befolyásolja. Apomorphine szedése 8 óránként ismételhető. Hatékonyságát és biztonságát több mint 4000 betegen tesztelték, akik az erectilis dysfunctio különböző alakjaitól szenvedtek. Demonstrált kölcsönhatást nem tapasztaltak nitrátszármazékokkal, ezért ezen pácienseknek különösen ajánlott.

Vardenafil: Nagy szelektivitású phosphodiesterase 5 inhibitor. Szelektivitása miatt kevés mellékhatása van. Számos tanulmány bizonyította jó tolerálhatóságát. A vizsgálatok 5, 10 és 20 mg-os dózisokkal folynak. T-max elérése átlagosan 34 percet vesz igénybe. Hatásossága a páciensek 70-80%-ánál igazolt. Fejlesztés alatt lévő gyógyszer.

Intracavernosus terápia: Jelenleg a világon a legelterjedtebb és legeffektívebb kezelési módszer. Előzetes dózisbeállítást és betanítást követően öninjekciós kezelésre tanítjuk be a beteget (1.ábra). Az injekciót vékony tűvel coitus előtt kell beadnia a corpus cavernosumba, melyet az előzetesen beállított fél-másfél órás erekció követ (2.ábra). Az alkalmazott szereket vazoaktív anyagoknak nevezzük. Ezek között egyre kisebb jelentőséggel bír mellékhatásai miatt a papaverinum hydrochloricum, mely a 90-es évek első felében kizárólagosan alkalmazott szer volt, viszont egyre nagyobb teret kap a prostaglandin E1 intracavernosus alkalmazása.

Intraurethralis kezelés: A húgycsőbe vezetett kis adagolószerkezettel prostaglandin E1 pasztillát helyez fel magának a páciens. Hatékonysága elmarad az intracavernosus kezeléstől, de a kivitelezése lényegesen egyszerűbb (3. ábra).
Vákuumkezelés: (4.ábra) A péniszre húzott, harang formájú, műanyag hengerben a rácsatlakoztatott vákuumpumpa segítségével negatív nyomást okozunk, ennek hatására a pénisz corpus cavernosumaiban vérbőség alakul ki. Az előzetesen a vákuumharang peremére húzott, erős szorítógumit a páciens a pénisz tövére pattintja. Az erekciót biztosító gumigyűrű maximum fél óra hosszat tarható fenn. Főleg olyan pácienseknek ajánlott, akiknél intracavernosus terápia, illetve műtét elvégzése rizikóval járna.

Műtéti kezelés: Akkor jön szóba, ha egyéb, kevésbé invazív eljárás csődöt mondott, valamilyen oknál fogva nem kivitelezhető vagy vizsgálatokkal tisztázott organikus eltérés áll a háttérben. Vénás túlfolyás (venous leak) color Doppler vizsgálattal, illetve dinamikus cavernosographiával (kontrasztanyagos áramlásmérés) mutatható ki. Leginkább a lyukas vödörhöz hasonlítható. Hiába megfelelő a beáramlás, mégsem telik meg a visszafolyás miatt. Fiatal életkorban kb. 50%-os hatásfokkal végezhető a műtét. A kivitelezés egyszerűsége miatt azonban célszerű elvégezni. Elégtelen vérellátás color Dopplerrel diagnosztizálható, ennek során az artériás véráramlás nem elegendő az erekció létrejöttéhez. Az évekkel ezelőtt epigastrica inferior felhasználásával előszeretettel végzett revascularisatiós műtétek a bizonytalan eredmény és a pácienst és orvosát egyaránt megviselő, többórás beavatkozás miatt lekerült a palettáról.

Péniszprotézis beültetése: Mint végső lehetőség, de egyben elkerülhetetlen megoldás organikus eredetű, más módszerre nem reagáló E. D. esetén. 1970 óta történnek implantációs műtétek, kezdetben az USA-ban, jelenleg világszerte. A páros implantátum a corpus cavernosumokba kerül be, apró, a gyógyulás után szinte láthatatlan metszésen keresztül. A semirigid implantátumok folyamatosan teljes méreten tartják a péniszt a barlangos testeket belülről kitöltve (5.ábra). A hidraulikus implantátumok a scrotumban elrejtett kis pumpa segítségével szabályozhatók. A beteg önmagának állítja be a szükséges mértékű erekciót, illetve az ejakulációt követően a kívánatos alapállapotot (6. ábra).
Összefoglalva az E. D. az urológia mai állása szerint gyógyítható, függetlenül attól, hogy a kiváltó ok pszichés, innervációs, hormonális vagy vascularis. A hozzáértő szakember által megtervezett és kivitelezett vizsgálati és kezelési sor valamely lépcsőfokán egy elégedett pácienstől búcsúzhatunk el.

Felhasznált irodalom
1. Ledda, A.: Vascular Andrology. Springer, ISBN 3-540-59472-8
2. Lee, L. M., Stevenson, R. W., Szasz, G.: Prostaglandin E1 Versus phentolamine papaverine for the treatment of erectite impotence: a double-blind comparison. J. Urol., 141.: 549-550., 1989.
3. Lue, T.: A study of sildenafil: a new oral agent for the treatment of male erectile dysfunction. J. Urol., 157-181., 1992.
4. Prost, H.: Penile Disorders. Springer, ISBN 3-540-61674-8, 1996.
5. Wagner, G., Saenz de Tejada, I.: Update on male erectile dysfunction. BMJ, 316.: 678-682., 1998.

Szakmai önéletrajz
1982-ben végeztem a Pécsi Orvostudományi egyetemen. A diploma elnyerését követően a POTE Urológiai Klinikájára kerültem. 1986-ban urológiai szakképesítést szereztem.
Tíz éven át az Urológiai Klinikán dolgoztam, majd 1992-ben magánorvos lettem, létrehoztam az Erectör Clinic Uro-szexológiai Centrumot. Jelenleg is ezt vezetem. Az erectilis dysfunctio kivizsgálásával, konzervatív és műtéti kezelésével foglalkozom. Több műtéttípus (pl. vénás szökés megszüntetése, péniszprotézis beültetés) hazai bevezetője voltam.


A szerző levelezési címe:
Dr. Török Alexander
Erectör Clinic Uro-szexológiai Centrum,
Pécs, Dr. Veress Endre út 2.,
www.andrologia.hu

tartalom