Alvászavarok

Bevezetés

Az ember életének nagyjából egyharmadát alvással tölti. Az alvás az élet szükségszerű tartozéka, ám biológiai funkciója még nem teljesen tisztázott. A napjainkban leginkább elfogadott elmélet szerint a mélyalvás (EEG-ben lassú hullámok) fázisa alatt a szervezet fizikai-kémiai folyamatainak regenerációja történik; helyreáll a nappali életvitelhez szükséges szellemi-fizikai készenléti állapotot. Az alvás paradox, ún. álomfázisa (EEG-ben gyors hullámok) pedig feltehetően kisgyermekkorban az agy fejlődésében, később a kognitív elaborációban, a memóriafunkciókban és a tanulási folyamatokban játszik szerepet. Az alvás minősége meghatározza az ébrenlét időszakában a közérzetet, a testi és szellemi teljesítőképességet. Az alvás-ébrenlét ritmikus változása az egyik legalapvetőbb biológiai ritmus. Az alvás-ébrenlét aránya és mintája jellemzően függ az életkortól. Az újszülöttek alvásideje 17-18 óra, policiklikus jellegű, melynek során rövid alvás-ébrenlét-periódusok váltják egymást. 3-5 éves korra alakul ki a diurnális minta, de az ébrenlét időszakát még rövid, nappali alvás szakítja meg. A felnőttre jellemző, folyamatos, 7-8 órás éjszakai alvás, esetleg kora délutáni, rövid nappali alvással a serdülőkortól figyelhető meg. Időskorban az éjszakai alvás tartama rövidül, szakaszossá válik, és napközben gyakori, rövid, felületes alvásperiódusok figyelhetők meg. Egyéni adottságok ugyancsak meghatározzák a cirkadián alvás-ébrenlét ritmus jellegzetességeit. Jelentős egyéni különbségek vannak az alvás időtartamában, időzítésében és flexibilitásában, valamint az alvásszükségletben (3-12 óra). A felnőttek egy része ún. késleltetett alvásfázisú, vagyis későn fekvő, későn kelő ("bagoly" típus), más része siető alvásfázisú, vagyis korán fekvő, korán kelő ("pacsirta" típus). A cirkadián minta genetikai hátterű, ezért kényszerű megváltoztatása csak nagy nehézségekkel történhet. Az alvás-ébrenlét ritmus azonban - főleg fiatalabb korban - egyénenként változó mértékű plaszticitással bír. Vannak olyanok, aki gyorsan és jól képesek alkalmazkodni a változó körülményekhez. Ez a készség felhasználható éjszakai vagy váltott műszak tervezésénél. A flexibilis szabályozás készsége a kor előrehaladtával fokozatosan csökken. Az alvás minőségével való megelégedettségben sok a szubjektív elem. Objektív alvászavarra utaló jelek (alvás-EEG, hálótárstól nyert adatok) hiányában is előfordul, hogy valaki zavartnak és nem kielégítőnek ítéli meg alvását.
Az alvás szabályozásában egy belső óra játssza a döntő szerepet, de ezt külső tényezők - főként a világosság-sötétség váltakozása - befolyásolják. Az alváskészség a nap folyamán változik, jellemzően fokozódik a kora délutáni és a hajnali órákban. A kora délutáni - étkezéstől függetlenül is jelentkező - éberségcsökkenés bizonyos kultúrákban egybeesik a szokásos szieszta idejével. Az alvás-ébrenlét ciklus kialakulásában a biológiai tényezők mellett a szocializációnak is jelentős szerepe van. Egészséges felnőtt éjszakai alvása ciklikus folyamat, az elalvást (2-10 perc) követően egy éjszaka 4-6, egyenként 90-120 perces ciklus jelentkezik, melyek a lassú hullámú fázis négy stádiumából és egy paradox (REM) fázisból állnak. Az elkülönítés az EEG-jellemzők alapján történik.
Alvászavarról akkor beszélhetünk, ha az alvás nem teljesíti alapvető funkcióját, vagyis nem képes a szellemi és fizikai készenlétet, a megfelelő teljesítőképességhez szükséges állapotot helyreállítani. A nonrestoratív alvás következménye a napközbeni fáradtság, aluszékonyság, a figyelem összpontosításának és fenntartásának zavara, az emlékezetzavar, a problémamegoldás kevésbé eredményes volta, a reakciók meglassulása, a munkaképesség csökkenése és a szociális kapcsolatok kezelésében mutatkozó deficittünetek. Következésképp az alvás zavara csaknem minden esetben együtt jár az ébrenlét zavarával. A kapcsolat azonban fordítva is igaz, vagyis az alváskészség, a zavartalan elalvás és az átalvás feltétele a megelőző ébrenléti periódus kiegyensúlyozott volta. Helyesebb tehát komplex alvás-ébrenlét zavarokról beszélni.
A különböző felmérések szerint a felnőtt lakosság 32-66%-a számol be időnként átmeneti alvás-ébrenlét zavarról, a tartósan fennálló zavarok prevalenciája pedig 7-18%-ra tehető. Nőknél és idősebb életkorúaknál gyakrabban fordul elő. Az epidemiológiai adatok hívták fel a figyelmet arra is, hogy az alvászavarban szenvedők morbiditási és mortalitási aránya magasabb; különösen gyakori az ischaemiás szívbetegség, a daganatos megbetegedés és a stroke miatti halálozás. Az alvás-ébrenlét zavarainak hátterében számos tényező lehet, az 1. táblázat "Az alvászavarok nemzetközi osztályozása" (1997) csoportosítását tartalmazza.

1. Táblázat Az alvás-ébrenlét zavarai, "Az alvászavarok nemzetközi osztályozása" (1997)

A dissomniák közé tartozó insomnia az alvászavarok leggyakoribb formája, az alvászavarok közel 70%-át teszi ki. Jellemzője az alvás időtartamának megrövidülése, zaklatott volta, melyet nappali fáradtság, aluszékonyság követ. Megnyilvánulhat az elalvás zavarában (30 percnél hoszszabb), az átalvás zavarában (többszöri felébredés) és a szükségesnél (legalább 2 órával) korábbi ébredésben. Társulhat valamilyen pszichiátriai és/vagy szomatikus betegséghez (szekunder), de megjelenhet önálló formában (primer) is.
Insomnia esetén az első lépésben tisztázandó az alvászavar fennállásának időtartama. Átmeneti, 1-3 napig tartó alvászavar jelentkezhet élethelyzet-változás, pl. környezetváltozás esetén, ez kezelést nem igényel. Rövid, maximálisan 1 hónapig tartó alvászavar jelentkezhet stressz, akut testi betegségek vagy műtétek kapcsán. Az ok feltárása ilyenkor többnyire nem okoz nehézséget. Az érintett személy spontán beszámol a szorongást okozó stresszről vagy a biológiai órát megzavaró történésről. Kezelésre akkor van szükség, ha az álmatlanság kihat a mindennapi életvitelre, biztonságra (igazoltan gyakoribbak a közúti balesetek) és közérzetre, vagy ha a nappali álmosság, kimerültség a teljesítményt rontja. A stresszhelyzettel való megbirkózásig vagy a zavaró külső hatás megszűnéséig átmeneti kezelésre van szükség. Az alkalmazkodási zavar pszichoterápiás megközelítése mellett szerepet kapnak az altatók is (3-4 hétnél ne adjuk tovább!).
A szakember számára a krónikus, egy hónapnál tovább fennálló alvászavarok diagnosztikája és kezelése jelent igazi kihívást. A krónikus alvászavarok az egyén fizikai, intellektuális és érzelmi jóllétére gyakorolt negatív hatásuk mellett társadalmi és gazdasági szempontból is jelentősek. A munkahelyi teljesítmény tartósan csökken, a balesetveszély fokozódik, a szociális kapcsolatok minősége romlik. A kórok felderítéséhez csak részletes és mindenre kiterjedő, gondos kórtörténet és vizsgálat adhat támpontot. A leglényegesebb tisztázandó kérdés, hogy az alvászavar önálló jelenség vagy más betegséghez csatlakozik. Egy Amerikában történt felmérés szerint a krónikus insomniák 12,5%-a ún. pszichofiziológiai (intrinszik) insomnia, amely az alvási szokások elsajátításának hiányosságából, a nem megfelelő szocializációból ered, ez a tünet együtt jár krónikus szomatizált szorongással, tenziós fejfájással és hátfájással. A háttérben az elalvási képtelenségtől való félelem és az alvási rituálék inadekvát volta mutatható ki. Ezeknél a személyeknél pszichiátriai kórkép nem diagnosztizálható. A krónikus insomniában szenvedő betegek csaknem felénél azonban pszichiátriai betegség áll fenn, leggyakrabban hangulatzavar, alkohol/drog probléma. Csaknem valamennyi pszichiátriai betegségben megjelenik az alvás-ébrenlét zavara, ezért pszichiátriai betegségben szenvedő betegeknél az insomnia az egyik leggyakoribb, nemegyszer vezető panasz. A mindennapi gyakorlatban nem ritka, hogy az alapbetegség jellegzetes tünetei nem is kerülnek felszínre, így a valódi diagnózis fedve marad. Alvásklinikán történt felmérések szerint az ott megjelenő betegek 50-75%-a pszichiátriai betegségben is szenved; súlyos alvászavar esetén ez az arány meghaladja a 80%-ot. Az alvászavar és a pszichiátriai betegség kapcsolata a vizsgálatok szerint többirányú. Az alvászavar lehet a pszichiátriai szindróma egyik tünete, de provokálhat is pszichés zavart. Az egyéb ok miatt kialakult alvászavar rontja a már fennálló pszichiátriai betegséget, és kedvezőtlenül befolyásolja a kezelési eredményeket is. A 2. táblázatban a leggyakoribb, alvászavarral járó pszichiátriai betegségek szerepelnek.

2. Táblázat Alvászavarral járó pszichiátriai betegségek

Az alkoholt szedato-hipnotikus hatása miatt gyakran alkalmazzák öngyógyításra, ami azon a tévhiten alapszik, hogy az alkohol javítja az alvást. Egyes személyeknél kifejezett élénkítő hatása van, és az esti órákban történő fogyasztás álmatlansághoz vezet. Az egyének többségénél az alkohol ugyan elősegíti az elalvást, de torzítja az alvásszerkezetet, és az éjszaka második felében gyakori ébredésekkel megszakított, felszínes, töredezett alvást eredményez. Az alkohol megvonását több hónapig tartó insomnia is követheti. Az amfetaminszármazékok és a kokain a központi idegrendszert stimuláló szerek, hatásukra az alvásidő csökken és az alvásminőség romlik. A szerek szedésére kialakult alvászavar az absztinencia után még hosszú ideig fennmarad. A kávé és nikotin stimuláló hatása miatt ugyancsak csökkenti az alváskészséget. A kávé 3-5 órás felezési ideje miatt délutáni fogyasztás esetén is megnehezítheti az elalvást. A dohányzásnak általában nyugtató hatást tulajdonítanak, de éjszakai felébredéskor már egy cigaretta elszívása is megakadályozhatja a visszaalvást.

3. Táblázat Alvászavarral járó, leggyakoribb szomatikus betegségek

1. allergiás betegségek
2. bőrbetegségek (viszketéssel, fájdalommal járó kórképek)
3. daganatos betegségek
4. endokrin betegségek, változások (diabetes mellitus, pajzsmirigy hipo- és hiperfunkció, Cushing-kór, menopauza)
5. fertőző betegségek
6. fogászati problémák
7. fül-orr-gégészeti betegségek
8. gasztrointesztinális betegségek (reflux, ulcus, májbetegségek)
9. kardiovaszkuláris betegségek (ischaemiás szívbetegségek, billentyűzavarok, hipertónia)
10. légzőszervi betegségek (fulladással, köhögéssel járó kórképek)
11. mozgásszervi betegségek (arthritis, fibromyalgia)
12. neurológiai betegségek (degeneratív kórképek, fájdalommal járó kórképek, epilepszia,
izombetegségek, cerebrovaszkuláris kórképek)
13. urogenitális betegségek (vesekő, veseelégtelenség, prosztatabetegségek, nőgyógyászati betegségek)

Az insomnia neurológiai vagy belgyógyászati alapbetegség tüneteként sem ritka. Szinte minden olyan betegség alvászavarhoz vezet, amely éjszakai fájdalommal, diszkomfortérzéssel, légzési és mozgási nehézséggel, gyakori vizeléssel, viszketéssel, izzadással jár (3. táblázat). A metabolikus zavarral járó kórképek közvetett módon okozhatnak alvászavart, pl. az urémia a "nyugtalan lábak" szindrómán, a kalciumhiány lábgörcsön keresztül. Az endokrin betegségekben a gyakori alvási apnoe az egyik oka az alvászavar kialakulásának. (3. táblázat)
A szomatikus betegség következményeként létrejövő életmódváltozás (mozgáshiány, kóros magatartás- és reakcióformák), valamint a kezelésük során alkalmazott gyógyszerek ugyancsak befolyásolhatják az alvás-ébrenlét ciklust szabályozó rendszert (4. táblázat).

4. Táblázat Kezelés, gyógyszerek okozta alvászavarok

1. kardiovaszkuláris betegségek gyógyszerei - B-blokkolók (propranolol, pindolol, metoprolol),
A-agonista clonidin
2. szteroidok
3. kemoterápiás szerek, sugárkezelés
4. antiparkinson-szerek -dopaminagonisták

A krónikusan fennálló szomatikus betegség ugyanakkor hajlamosít pszichiátriai kórképek - elsősorban szorongásos zavarok és/vagy depresszió - kialakulására is, amelyek tovább növelik az alvászavar kialakulásának valószínűségét.
A szekunder, más betegséggel együtt járó insomnia kezelése csak az alapbetegség kezelésével oldható meg! (5. táblázat).

5. Táblázat Az insomniák diagnózisának és kezelésének algoritmusa

I. Az insomnia jellemző klinikai tünetei
1. elalvási zavar
2. gyakori felébredés
3. korai ébredés
4. kialvatlanság, ébredéskor fáradtság
5. napközben szellemi, fizikai fáradtság
II. Milyen hosszú ideje állnak fenn a panaszok?
1-3 napja: háttér tisztázása
3-4 hete: háttér tisztázása, rövid távú kezelés
több mint 4 hét részletes okfeltárás
pszichiátriai és/vagy szomatikus betegség diagnosztizálható: oki kezelés
primer insomnia: alvási szokások, életmód tisztázása

Az átmeneti és rövid távú insomnia kezelésére akkor van szükség, ha a nem kielégítő alvás következtében kialakuló másnapi teljesítménycsökkenés és figyelemzavar befolyásolja az érintett személy munkaképességét, biztonságát és életminőségét. A kezelés célja az éjszakai alvás biztosításával a nappali teljesítőképesség helyreállítása. Az alváshigiénés és - időzónaváltás esetén - a kronoterápiás tréning mellett átmenetileg (maximálisan 3 hétig) közepes hatástartamú altatószerek is alkalmazhatók. Amennyiben a panaszok 4 hét után is fennállnak, a diagnózis és a terápia felülbírálatára van szükség és a krónikus insomniára vonatkozó szempontok lesznek mérvadóak.
A krónikus insomnia diagnózisának felállításában, amennyiben a szekunder insomniát kizártuk, az alvási szokások és az alvást befolyásoló életmód részletes feltárása jelentős szerepet kap. Gyakran az alváshigiénével (az alváshoz szükséges optimális pszichobiológiai környezet, az alvást gátló tényezők) kapcsolatos felvilágosítás elegendő a probléma megoldásához. Más esetekben a kognitív viselkedésterápia - az alvással kapcsolatos hiedelmek, attitűdök megváltoztatása - és a relaxációs technikák hoznak eredményt. A több műszakos munkában dolgozóknál kialakuló alvás-ébrenlét zavar megoldása a foglalkozás-egészségügyi orvos bevonásával lehetséges, figyelembe véve a dolgozó cirkadián ritmusának flexibilitását. Az esetek egy részében azonban fontos szerepet kapnak a speciális alvásmedicina diagnosztikus eszközei is. Alvásklinikán történő kivizsgálás során tisztázható, hogy van-e az éjszakai alvás során szokatlan hang-, illetve magatartásjelenség, légzészavar, és milyen kísérőjelenségek figyelhetők meg a nappali aluszékonyság alatt. Megfigyelhetők az alvás fragmentációját eredményező klinikai jelenségek, pl. a horkolás obstruktív alvásfüggő légzészavarban, az alvási apnoe, a periodikus lábmozgások alvásfüggő mozgászavarban, valamint bizonyos jellegzetes kóros alvásszerkezetek, pl. narkolepsziában. Ez utóbbiak esetében speciális terápiás beavatkozásra van szükség. Krónikus alvászavarban a háttér tisztázása nélkül nem célszerű semmiféle farmakoterápia elkezdése. A szokványos altatószerekkel pl. az alvási apnoe romlását idézhetjük elő, a háttérben meghúzódó depresszió nem felismerése pedig az öngyilkosság kockázatát fokozza. További problémát jelent, hogy a krónikus insomnia hátterében nemritkán krónikus altatószerszedés áll. Ez esetben az alvászavar rendezéséhez döntő az altatószerről való leszoktatás. Krónikus alvászavarban az alapbetegség kezelése és a nem farmakoterápiás alvásrendezés módszerei preferálandók (6. táblázat), az altatószer - ha egyáltalán szóba jön - csak átmeneti és kiegészítő szer lehet.

6. Táblázat Az alvászavarok kezelési stratégiái

I. Pszichoedukáció (egyénre szabott felvilágosítás)
Az alvás-ébrenlét élettani szabályozása
Az alvásritmus életkori változásai
Az alvás-ébrenlét ritmus kondicionálásának biológiai és szociális tényezői
Fizikai, szellemi aktivitás és érzelmi élet befolyása az éjszakai alvásra
II. Pszichoterápiák
Alvás-ébrenlét ritmus kondicionálása
Feszültségcsökkentő, stresszkezelő módszerek
Magatartás-terápiás módszerek
Szupportív terápiák
Kognitív terápiák
Fokális pszichoterápiák
Kronoterápiás módszerek

Az altatószerek elsősorban az átmeneti és rövid távú insomnia kezelésében alkalmazhatók, egyik lényeges szerepük a krónikus insomnia kialakulásának megelőzése, alkalmazásuk szigorú szabályokhoz kötött (7. táblázat).

7. Táblázat Az altatószerek alkalmazásának szabályai

Az alvászavar jellegének, a kezelendő személy életkorának és életvitelének megfelelő altatószert kell választani.
A legkisebb hatékony dózisban a lehető legrövidebb ideig és ellenőrzés mellett kell alkalmazni (4 hétnél nem tovább).
A kezelés korai szakában igénybe kell venni a nem gyógyszeres kezelési lehetőségeket.
A lehetséges függőségről a kezelt személyt tájékoztatni kell.
Az altatószer leépítése mindig fokozatos legyen.

A Magyarországon forgalomban lévő altatószerek közül az éjszakai alvás elősegítésére a rövid és közepes hatástartamú szereket célszerű választani (8. táblázat). A hosszú hatásúak nappali bágyadtságot, az ultrarövid hatásúak "rebound" hatásuk miatt kora hajnali (időnként zavartsággal járó) felébredést okoznak.

8. Táblázat Magyarországon jelenleg forgalomban lévő altatószerek

Forgalomban vannak még egyes barbiturátszármazékok (Dorlotin, Novopan, Tardyl), valamint a piperidindion-származék Noxyron, de ezek használata toxicitásuk, enziminduktor hatásuk és a függőség kialakulásának fokozottabb veszélye miatt még rövid távon sem javasolható.
A primer krónikus alvászavarok diagnosztikájában és kezelésében célszerű alvászavarokra specializált szakember segítségét igénybe venni.

felhasznált irodalom
1. Arató, M.: Konszenzuskonferencia az altatók használatáról. HCNP Híradó, 1997.
2. Chilcott, L. A., Shapiro, C. M.: The Socioeconomic Impact of Insomnia. PharmacoEconomics 10 (Suppl 1): 29-38., 1996.
3. Hajak, G., Rodenbeck, A.: Clinical Management of Patients with Insomnia. PharmacoEconomics 10, (Suppl 1): 1-14., 1996.
4. Halász, P.: Alvás és alvászavarok. Budapest, Medicina Kiadó, 1982.
5. Halász, P., Janszky, J.: Alvászavarok. A pszichiátria magyar kézikönyve. Szerk.: Füredi, J., Németh, A., Tariska, P., Budapest, Medicina Kiadó, 2001.
6. Novák, M.: Az alvás- és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. OKKER Kiadó Kft., 2000.

Szakmai önéletrajz
1972-ben végeztem a Budapesti Orvostudományi Egyetemen általános orvosként. Neurológiai, pszichiátriai és klinikofarmakológiai szakvizsgákkal rendelkezem. 1974-től az Orvostovábbképző Intézet (ma Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kara) Neurológiai, majd Pszichiátriai Tanszékén dolgozom, jelenleg mint egyetemi docens. Érdeklődési és kutatási területem a hangulat- és szorongásos kórképek biológiai háttere, epidemiológiája, kezelése, a betegséglefolyást befolyásoló tényezők vizsgálata. Kandidátusi értekezésem tárgya a "Krónikus depressziók" volt.

A szerző levelezési címe:
Dr. Szádóczky Erika OPNI,
1021 Bp. Hűvösvölgyi út 116.

tartalom