Vissza a tartalomjegyzékhez
 
FOLYÓIRATREFERÁTUMOK
 

Neurológia

Idõskori epilepszia
Stephen, L. J., Brodie, M. J. (Epilepsy Unit, University Department of Medicine and Therapeutics, Western Infirmary, Glasgow, UK): Lancet, 2000, 355, 1441.

Az epilepsziás rohamok elõfordulása az életkor függvényében nagyjából U alakú görbét mutat: újszülött-, ill. csecsemõ-gyermekkorban gyakoriak, majd kb. 25–50 év között ritkábbak és idõs korban, fõként 65 év felett, jelentõsen megnõ gyakoriságuk. A rohamok többnyire fokális kezdetûek, másodlagos generalizációval, vagy anélkül.

A betegség okai: idõs korban az idiopátiás epilepszia ritkán fordul elõ. A leggyakoribb kiváltó faktor a cerebrovascularis megbetegedés, fõként corticalis lokalizációjú, ill. nagyobb vérzéses területeket tartalmazó infarctus esetén jelentkezik. Kiváltó oka részben szisztémás, metabolikus, részben lokális: ischaemia, oedema, citotoxikus anyagok és megváltozott neurotranszmitter-aktivitás. Epilepsziával társuló ischaemiás kórkép esetén a mortalitás magasabb és magas a krónikus epilepszia kialakulásának valószínûsége. Subarachnoidealis vérzés esetén a rohamok azonnal, vagy órákon belül jelentkeznek és a krónikus epilepszia kialakulásának esélye alacsonyabb. A nem vascularis eredetû demenciák is gyakran járnak epilepsziás rohamokkal, fõként az Alzheimer-kór, a Pick-kór és a Creutzfeldt–Jacob-kór. A tumorok (gliomák, meningeomák, metasztázisok), a fejet ért traumák (subduralis haematoma!), az alkoholelvonás, a különféle gyógyszerek (például antibiotikumok, antidepresszánsok, antipsychoticumok, béta-blokkolók, cyclosporin, levodopa, prednisolon, helyi érzéstelenítõk stb.) központi idegrendszeri gyulladások, anyagcserezavarok, szívbetegség, tüdõbetegség (agyi anoxia), uraemia, hypothyreosis, hypoglykaemia, elektrolitzavarok, májelégtelenség, hypertensiv encephalopathia, agyi vasculitis az epilepsziás rohamok ritkább kiváltó faktorai.

Kivizsgálás, diagnózis: igen fontos az, hogy – fõleg idõs korban – az eszméletvesztésnek az epilepszián kívül számos más oka is lehet: szívritmuszavarok, hypoglykaemia, hyperglykaemia, carotis sinus hyperaesthesia, orthostaticus hypotensio, gyógyszerhatás, vasovagalis reflex. Ezért az anamnézist és a heteroanamnézist gondosan fel kell venni (bevezetõ tünetek, inkontinencia, eszméletvesztés alatti jelenségek, majd az azt követõ idõszak jellemzõi, társuló betegségek stb.). A differenciáldiagnosztikában felmerülõ egyéb betegségeket ki kell zárni (EKG, carotis-vertebralis duplex scan, orthostaticus vérnyomás-mérés, laboratóriumi paraméterek vizsgálata, tilt-teszt, pajzsmirigy-funkció). Ha úgy véljük, hogy az eszméletvesztés epilepsziás eredetû volt, akkor fontos a képalkotó vizsgálatok (koponya-CT, MRI) elvégzése a különféle cerebralis rendellenességek tisztázására. Az EEG (electroencephalograph) nem elég érzékeny és specifikus, idõs korban 12–38%-ban egészségesekben is kimutathatók EEG-abnormalitások és post-stroke epilepsziában, valamint agydaganat által okozott epilepsziában csak 10–20%-ban pozitív. Viszont hasznos lehet az epilepszia tipizálásában és a non-konvulzív status epilepticus diagnosztizálásában, amikor is folyamatos epileptiform aktivitás regisztrálható.

Ellátás: nagyon fontos a beteg- és a hozzátartozók felvilágosítása a betegség természetérõl, a – többnyire élethosszig tartó – gyógyszerszedés szükségességérõl. A kezelés többnyire gyógyszeres, sebészi megoldás ritkábban jön szóba (például tumorok, subduralis vérzés). Tanácsokat kell adni az életmódra vonatkozóan is. Az antiepilepszás gyógyszerek rendelésénél figyelembe kell venni azt, hogy idõs szervezetben a gyógyszerek farmakokinetikája megváltozik.

Antiepilepticumok: carbamazepin: hatásos a parciális és tónusos-klónusos generalizált rohamokban. Más, lipidoldékony gyógyszerek metabolizmusát gyorsíthatja és a mellékhatások (hányinger, szédülés, fejfájás, kettõslátás, ataxia) idõsekben gyakrabban jelentkeznek. Ezenkívül növeli az osteomalacia és osteoporosis elõfordulását. A phenytoin szintén parciális és tónusos-klónusos generalizált rohamokban alkalmazható. Terápiás dózisban a kognitív funkciókat nem károsítja. További elõnye, hogy napi egyszeri adagolásban is adható. De ügyelni kell arra, hogy a lassabb elimináció a gyógyszer toxikus szintjét idézheti elõ, mely neurotoxikus hatású. Szintén növeli az osteoporosis és osteomalacia veszélyét. A valproat minden rohamtípusban adható, idõs korban is általában jól tolerálható. A többi gyógyszer metabolizmusára nincs hatással. Mellékhatásként tremort okozhat. A phenobarbital parciális és generalizált rohamokban is adható. A mellékhatásai (szedatív hatás, magatartásváltozás) és az enziminduktor hatása miatt a legtöbb országban már nem használják. A modern antiepileptikumok az idõsek kezelésében még nem igazán terjedtek el, pedig lényegesen jobb a mellékhatásprofiljuk és kevesebb gyógyszer-interakcióra kell számítani alkalmazásuk során. A lamotrigin monoterápiában hasonló hatásspektrumú, mint a carbamazepin, de jobban tolerálható és nem hat a májenzimekre. A gabapentin fokális kezdetû rohamok adjuváns kezelésére alkalmas. Az antacidumok és a cimetidin rontja a biológiai hozzáférhetõségét. Magas dózisban neurotoxikus, a kognitív funkciókra nincs negatív hatással. Az oxcarbamazepin a carbamazepinhez hasonlóan alkalmazható, de szelektívebb enziminduktor hatású és így például a warfarin metabolizmusára nincs hatással. Mellékhatásai a carbamazepinéhez hasonlók, de emellett még hyponatraemiát is okozhat, mely külön odafigyelést igényel.

A gyógyszeres kezelés gyakorlata: hasznos az antiepileptikumok szérumszintjének idõszakos ellenõrzése az optimális gyógyszermennyiség meghatározásához és a gyógyszerszedés ellenõrzéséhez. A gyógyszert mindig a lehetõ legkisebb adagban kezdjük adni és csak lassan emeljük a mennyiséget. Ha lehet, monoterápiára törekedjünk. A szerzõk az alábbi sémát alkalmazzák: a legtöbbször lamotriginnel kezdenek (25 mg naponta 2 hétig, majd 2 × 25 mg 2 hétig, majd ezt követõen 2 × 50 mg). Alternatíva lehet a valproat (500 mg naponta 2 hétig, majd 2 × 500 mg). A carbamazepin a harmadik választási lehetõség, ennek a javasolt kezdõ adagja nem több, mint napi 100 mg, ez emelhetõ, általában 2 × 200 mg-ig. Ha a monoterápia nem elégséges, lamotrigin és alacsony dózisú valproat kombinációját alkalmazzák. Hatásos lehet a carbamazepin–gabapentin kombináció is.

Prognózis: idõseknél általában hosszabb a postictalis fázis, gyakoriak az esések, égések, törések, lágyrészsérülések, ezek mind hatással vannak a beteg életminõségére, a mások segítségére szoruló beteg szocioökonómiai statusa romlik. Az idõs, epilepsziás betegek mortalitás magas, fõként azoké, akik status epilepticusba kerülnek, de a váratlan, hirtelen halál is gyakoribb. A megfelelõ gyógyszeres kezelés 70%-ban rohammentességet ad, a progresszív neurodegeneratív kórképek, ill. a cerebrovascularis betegségek esetén rosszabb a prognózis. Optimális rohamkontrollal, szoros utánkövetéssel és pszichés támogatással segíthetjük a betegeket leginkább abban, hogy a lehetõségekhez képest a legjobb életminõségük legyen.

Mód Gabriella dr.

Vissza az elejére