Vissza a tartalomjegyzékhez

 
AKTUÁLIS KÉRDÉSEK
 
Az egészségügyi szakellátás privatizációja*
 

Bordás Mária dr.1

Orvosi Hetilap 2001, 142 (1) 19-24

1A szerzõ jogász, egyetemi tanár, az Egészségügyi Minisztérium világbanki szakértõje, aki Fodor Miklós dr. miniszteri biztos jogi tanácsadójaként résztvett annak – a szakellátás privatizációval kapcsolatos – koncepciónak a létrehozásában, amelyet a Kórházszövetség, a Medicina 2000, a MOK Járóbeteg-szekciója, az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete és a Szakorvosi Védegylet közös konszenzusos anyagának tekint.

*Az egészségügyi érdekképviseletek mûhelymunkáiból

 I. Alapelvek

Az egészségügyi privatizációs gyakorlatok Európában mindenütt két alapelvet tartanak szem elõtt: a hatékonyságot és a szolidaritást. A különbözõ privatizációs módszerek az állam szerepének visszaszorítását célozzák az egészségügy három összetevõjének – a finanszírozás, a szolgáltatás és a szabályozás – területeirõl. A mûhelymunkák során határozottan kialakult az a közös álláspont, hogy a magánszféra, a piaci mechanizmusok – a jóléti elvek meghatározó jellege mellett – hatékonyabban mûködtetik az egészségügy szolgáltató rendszerét, mint a jelenlegi egészségügyi rendszernek a tervgazdaságra jellemzõ bürokratikus vonásai.

A tervgazdaságra jellemzõ bürokratikus vonásokat jelentik mindenekelõtt az egészségügyi intézmények gazdálkodásának költségvetési kötöttségei, a duális finanszírozás, a kizárólagos állami döntési-szabályozási monopólium, valamint a forráselosztásnak az alkumechanizmusokon és a tervlebontáson alapuló elvei. Az egészségügyi szakellátás privatizációjával kapcsolatos koncepció kidolgozása során harmadik alapelvként kellett szem elõtt tartani a mûködtetés, illetve az ellátás igénybevehetõségének biztonságát, amelyet a jogi szabályozásnak a szolgáltatás folyamatossága és általános elérhetõségeként kell garantálnia.

A koncepció kiindulópontja az volt, hogy az egészségügyi szakellátás privatizációját ne egyszerûen tulajdonváltozásnak tekintsük, hanem azoknak a privatizációs technikáknak az integrált rendszereként, amelyek a közszektor hatáskörének csökkentését eredményezik az egészségügyben. Egy ilyen módon megvalósított privatizáció eredményeként létrejött ún. „szabályozott verseny” az egészségügyben az erõforrások hatékony felhasználását biztosítja a szolgáltató és a finanszírozó kapcsolatában a piaci elvek – verseny, vásárlói szerep, ösztönzõk hangsúlyozásával.

A „szabályozott verseny” ugyanakkor nem jelent „szabad” versenyt. Az egészségügyben a közfinanszírozás, sõt a tervezés meghatározó marad a privatizáció után is. A tervezés ugyanakkor nem adminisztratív eszközökkel, hanem piackonform módon, az ösztönzõk változtatásával történik. A piaci mechanizmusokat korlátozó szabályozás legfontosabb célja a közfinanszírozás és a magánfinanszírozás optimális arányának kialakítása, annak érdekében, hogy az egészségügyi ellátáshoz való alkotmányos alapjog továbbra is érvényesíthetõ legyen.

II. Szabályozott és önkéntes privatizáció

Szükséges, hogy a privatizáció szabályozott legyen, abban az értelemben, hogy határozott elvekre épüljön. A Kormány privatizációs politikája nem valósítható meg a jelenlegi jogi-intézményi keretek között. Az egészségügyi szakellátás privatizációja azonban – annak ellenére, hogy végrehajtása egységes elveken alapuló törvényi szabályozás alapján indokolt – nem sértheti az önkormányzat gondoskodási kötelezettséggel kapcsolatos jogkörét. A mûhelymunkák során ezért csak egy olyan jogi szabályozás kidolgozására nyílt lehetõség, amelyben a privatizáció az önkormányzat számára csak lehetõség, de nem kényszer. Ilyen értelemben a privatizáció önkéntes és nem kötelezõ.

III. Az állami és az önkormányzati felelõsség értelmezése

Az egészségügyi érdekképviseletek részérõl határozottan megfogalmazódott egy olyan igény, hogy a szakellátás privatizációját szabályozó törvény hatályba lépése elõtt az egészségügyi intézmények – megfelelõ szerzõdéses garanciák nélkül – ne alakuljanak át gazdasági társasággá. A privatizációnak ez a formája szabályozatlan, és olyan negatív irányú változásokat idéz elõ, amelynek során az államnak az egészségügyi szolgáltatásokért való alkotmányos felelõssége nem érvényesíthetõ többé.

A privatizáció eredményeként az önkormányzat kizárólagos tulajdonosi és intézményfenntartó funkciója megszûnik. Az egészségügyi intézmények átalakulnak gazdasági társasággá, a praxisjoggal rendelkezõ orvos vállalko-zóként mûködik és tulajdont is szerezhet. Az önkormányzat gondoskodási kötelezettsége megfelelõen biztosítható az önkormányzat szerzõdéskötési jogán keresztül is.

A privatizációs gyakorlatok eddig is azt mutatják, hogy a közigazgatási szerv felelõssége a közszolgáltatás folyamatosságáért, minõségéért és általános elérhetõségéért ilyen módon, minden esetben megvalósítható volt. Ugyanez az elv vonatkozik az állami tulajdonban levõ egészségügyi intézményekre is, bár a jogi szabályozás az állam felelõsségét – ellentétben az önkormányzati törvénnyel – nem deklarálja ebben az összefüggésben.

Az állam felelõssége az egészségügyi szolgáltatásokért általában nem, csak konkrét állami, illetve önkormányzati szerveken keresztül érvényesíthetõ. Az Orvosi Kamara, mint civil szervezet, nem lehet kizárólagosan felelõs az egészségügyi szolgáltatásokért, mert azt az Alkotmány állami feladatként deklarálja. Az egészségügyi szolgáltatásokért való felelõsség ezért több szerv (EüM, társadalombiztosítás, önkormányzat, ÁNTSZ, Kamara) között oszlik meg.

IV. Többletforrás bevonása és az erõforrások átcsoportosítása

A magyar egészségügy olyan mértékben alulfinanszírozott, hogy a szolgáltatások minõsége – a privatizációs technikák alkalmazásával együtt is – csak többletforrás-bevonással javítható. A többletforrás bevonása és a szolgáltatások hatékonysága csak együttesen képesek a szolgáltatás minõségét jelentõs mértékben javítani. A többletforrás-bevonásnak az alábbiakban kifejtett módszerei az arányosabb közteherviselést – ezáltal a szolidaritás következetesebb érvényesülését – is szolgálják. Az informális magánfinanszírozás (hálapénz) csökkentése, illetve ezeknek a forrásoknak törvényes keretek közé szorítása is megvalósítható az erõforrás-átcsoportosítás ilyen módszerével.

Eszközei

Alapcsomag (valamennyi betegségre hatásos terápiát nyújtó szolgáltatások, amelyeket a társadalombiztosítás kötelezõen finanszíroz) meghatározása, és törvényi szintû deklarálása, az egészségügyi ellátáshoz való alkotmányos jog biztosítása érdekében.

Törvényi szinten kell szabályozni a köz- és magánfinanszírozás arányát, annak érdekében, hogy a közfinanszírozás által fenntartott egészségügy ne váljon ún. „szegényegészségüggyé”.

Fogyasztói hozzájárulás növelése (a differenciált igények és a racionális fogyasztói döntés ideológiájának felhasználásával, mint co-payment és kiegészítõ biztosítások).

Magántõke bevonása (feltétele egyes szolgáltatók forprofit gazdasági társasággá alakítása és rentábilissá tétele, valamint üzleti biztosítók piacra lépése kiegészítõ biztosításokra).

Az egészségre káros termékekre (dohány, alkohol, édesipari termékek) jövedéki adó kivetése és a környezetterhelési díjnak az egészségügyi rendszerbe juttatása.

Az önkormányzat jövedelmét képezõ források (címzett és céltámogatások) átcsoportosítása és az egészségügyi rendszerbe juttatása.

V. Decentralizálás

A széles körû szakmai és társadalmi konszenzuson alapuló egészségügyi pivatizációs politika és gyakorlat elengedhetetlen feltétele a területi szintû és a civil szféra fokozottabb részvételén alapuló igazgatás, ezzel együtt az állami-önkormányzati szervek kizárólagosságán alapuló döntéshozatali mechanizmus feloldása az egészségügyben. Tekintettel a magyar közigazgatási rendszer centralizált és közjogi jellegére, a civil szféra részvételének lehetõségei korlátozottak.

A decentralizálás legfontosabb eszközei között említhetõ meg az egészségügyi szolgáltatások területi szintû finanszírozása (egybiztosítós módszerrel és központi pénzalappal), a területi biztosító nonprofit gazdasági társasággá alakítása (a közfinanszírozási forrásokkal való gazdálkodás átláthatósága érdekében), a szakmai önigazgatás erõsítése (Kamara részvétele a piacszabályozásban) és az önkormányzat szerzõdéskötési rendszerének szabályozásával (az önkormányzati felelõsség fenntartása végett).

VI. Hatékonyság

A jelenlegi egészségügyi rendszerrõl általában elmondható, hogy egyre kevesebb forrást használ fel és a hatékonyság növekedése messze alulmarad az elvárható szinthez képest. Az erõforrások hatékony felhasználásának kulcskérdése az „adekvát szinten történõ ellátás”. Ennek eszköze az egyes ellátószinteken a szolgáltató jogi és gazdasági önállóságának érvényesítése és a finanszírozás egyes módszereinek átalakítása. A szakellátásban a praxisok létrehozása, valamint a járó- és fekvõbeteg-ellátás következetes szétválasztása feltétele az adekvát szinten történõ ellátásnak. A szolgáltatások versenyeztetése a finanszírozási forrásokért – a finanszírozó vásárló szerepének erõsítésével együtt – szintén a hatékonyság javításának eszközei.

VII. A szakorvosi praxis – praxisjog meghatározása

A mûhelymunkák során általános egyetértés mutatkozott abban, hogy nem szükséges definiálni a szakorvosi praxis, csak a szakorvosi praxisjog fogalmát, mivel a praxisok a gyakorlatban jogi formájukat tekintve sokfélék lehetnek, és az értéküket meghatározó összetevõk alapján is jelentõsen különbözhetnek. A szakorvosi praxisjog tulajdonosa például mûködtetheti a praxist közalkalmazottként vagy munkavállalóként, lehet önálló vállalkozó, illetve szakorvosi csoportpraxis tagja. A szakorvosi praxishoz hozzátartozik a betegkör, a goodwill, a kapcsolódó vagyontárgyak, a földrajzi terület értéke stb. Ezeket a jogi szabályozásnak azért nem szükséges definiálnia, mert ezek a szakorvosi praxissal összefüggõ piaci viszonyokhoz kapcsolódnak.

VIII. A mûködtetési jogról szóló törvény és a szakorvosi praxisjog

Fontos kérdésként merült fel, hogy az önálló orvosi tevékenységrõl szóló törvény hogyan jelöli ki a kereteket a szakorvosi praxisjoggal kapcsolatos törvényi szabályozás számára. A praxisjogot és a mûködtetési jogot szinonim fogalomként használjuk. Az önálló orvosi tevékenységrõl szóló törvény kötelezi a törvényhozást arra, hogy a szakellátás körében önálló orvosi tevékenységet végzõ orvosok mûködtetési jogát külön törvényben szabályozza. Ilyen értelemben tehát a szakellátásban dolgozó orvosok is kötelezõen megkapják a mûködtetési jogot.

Az önálló orvosi tevékenységrõl szóló törvény hét olyan – a mûködtetési joggal kapcsolatos – kérdést szabályoz, amelyet a szakellátásban dolgozó orvosok mûködtetési jogát szabályozó törvénynek kötelezõen tartalmaznia kell. A mûködtetési jog általános vonásai eszerint:

Csak az azt engedélyezõ jogerõs határozat alapján lehetséges önálló orvosi tevékenység gyakorlása.

A Magyar Orvosi Kamara adja államigazgatási határozatban.

Csak a közfinanszírozás területén gyakorolható.

Területi ellátási kötelezettség kapcsolódik hozzá.

Tulajdonosa csak természetes személy lehet.

Jogosultja köteles azt személyesen folytatni.

Elidegeníthetõ és folytatható.

A szakorvosi mûködtetési jogot szabályozó törvény így – az elõzõekben felsorolt hét kérdés keretei között – szabadon határozhatja meg a szakellátó mûködtetési jog sajátos vonásait.

IX. A járó- és a fekvõbeteg-ellátás szétválasztása

A járóbeteg-ellátás minél következetesebb leválasztása, ezzel az érdek-összefonódások megszüntetése az adekvát szinten történõ ellátás legalapvetõbb feltétele. Ez azt jelenti, hogy a járóbeteg-ellátás ne legyen a fekvõbeteg-ellátás „felhajtó terepe”, és az ellátható eseteket itt lássák el, ne a drágább fekvõbeteg-ellátásban. Lényeges annak meghatározása, hogy melyek azok a körülmények, amikor indokolt és amikor nem indokolt különválasztani a járóbeteg-ellátást a fekvõbeteg-ellátástól. A járóbeteg-ellátás leválasztása három – az alábbiakban részletezett – formában történhet:

1. Ha a járóbetegpraxis a kórháztól szervezetileg különálló járóbeteg-szakellátó intézményhez tartozik, akkor az ebben az intézményben fõállású orvosként járóbeteg-ellátást végzõ orvosok alanyi jogon, teljes praxisra (heti 30 óra) kapnak praxisjogot.

2. Ha a járóbetegpraxis olyan járóbeteg-ellátás keretében van, amelyik a kórház szervezeti egységéhez tartozik, akkor a Kamara és az ÁNTSZ jogosult meghatározni az itt létesíthetõ járóbetegpraxisok számát. A kórház – a szakorvosok és a helyi Kamara egyetértési joga alapján – az így megállapított járóbetegpraxisokról jogosult eldönteni, hogy azokat egész, vagy részpraxisokként kívánja mûködtetni.

A kórház szervezeti egységéhez tartozó járóbeteg- (rész) praxisokra a pályázatot a kórház –a területi Kamara egyetértése alapján – írja ki, és választja ki a pályázók közül a számára legmegfelelõbb pályázót.

3. Ha a kórház szervezeti egységéhez tartozó járóbeteg-szakellátásra fordított óraszám nem haladja meg a heti 15 órát, akkor járóbetegpraxis nem adható. A járóbeteg-rendelést így – praxisok hiányában – a fekvõbeteg-ellátásban dolgozó orvosok, a kórházzal kötött szerzõdés keretében, külön díjazás ellenében látják el.

X. A szakorvosi praxisjog sajátos koncessziós jellege

A szakorvosi praxisjog nem az „egy körzet – egy praxis” elvén alapul. A szakorvosi praxisjog azonban mégis koncessziós jog, abban az értelemben, hogy meghatározott földrajzi területre szól és azon kizárólagossági jogot jelent, az „egy földrajzi területen több praxisjog” elvének korlátja között.

A szakorvosi praxisjog területi egysége fõszabályként a megye, de az említett szervek – a területi sajátosságoknak megfelelõen – ettõl eltérhetnek. A szakorvosi praxisok számát területi egységenként az ÁNTSZ, a Kamara és a finanszírozó együttesen jogosult meghatározni, a lakossági létszámarány alapján, a morbiditási helyzettel és az eddigi igénybevétellel korrigálva.

A szakorvosi praxisokhoz meghatározott óraszámra és kapacitásra szóló rendelési/munkavégzési jog kapcsolódik. Ez azt jelenti, hogy a szakorvosi praxisjog jogosultja az engedélyezett óraszámban jogosult és köteles rendelni, illetve munkát végezni, de a díjazás mindig a tényleges teljesítményétõl függ.

XI. A szakorvosi praxisjog tárgya

A szakorvosi praxisjog tárgyát képezõ szakfeladatok nem kizárólag a hagyományos orvosi szakmákhoz igazodnak, hanem komplex szakterületekhez is. A szakorvosi praxisjog így egy orvosi szakmát vagy szakfeladatot jelent (például nõgyógyászat, audiológia, pajzsmirigy-gondozás stb.). Indokolt, hogy azoknak a szakfeladatoknak a körét, amelyekre szakorvosi praxisjog adható ki, a jogi szabályozás tételesen sorolja fel.

XII. A szakorvosi praxisjog típusai

1. A járóbetegpraxis-jog

A mûhelymunkák során két ellentétes álláspont fogalmazódott meg. Az egyik szerint a járóbeteg-szakrendelõ egybetartását a szakmai koordináció szükségessége és a díjtételharmonizáció jelenlegi esetleges ellentmondásai indokolják és teszik szükségessé. A szakmai koordináció elve sérül akkor, ha a járóbetegpraxis-tulajdonos orvosok egyénileg hoznak létre olyan gazdasági társaságot, amely külön-külön köt szerzõdést a finanszírozóval és az önkormányzattal.

A másik álláspont szerint azonban nem célszerû a szolgáltatót mûködtetõ jelenlegi önkormányzati intézmény olyan gazdasági társasággá alakítása, amelyben a járóbetegpraxis-tulajdonos orvosok és az önkormányzat egyaránt tulajdonosok. Ugyanis a járóbetegpraxis-tulajdonos orvosok tulajdoni hányada egy ilyen gazdasági társaságban kisebbségben lenne az önkormányzatéhoz képest, és nem tudnák megfelelõen érvényesíteni érdekeiket sem a belsõ forráselosztással, sem a társaság mûködésével kapcsolatos döntésekben.

Az érdekképviseletek álláspontja szerint a jogi szabályozásnak egy kompromisszumos megoldást – a szakorvosi csoportpraxis formájában történõ privatizációt – kell preferálnia. A szakorvosi csoportpraxis a járóbetegpraxis-joggal rendelkezõ orvosok együttmûködése járóbeteg-szakrendelésre. Jogi szempontból a szakorvosi csoportpraxis a járóbetegpraxis-jog jogosultjai, mint tagok által létrehozott gazdasági társaság.

A finanszírozóval a csoportpraxis gazdasági társaság köt szerzõdést, de a belsõ forráselosztási szabályait – a finanszírozási rendszer keretei között – a gazdasági társaság tagjai kötelesek a társasági szerzõdésben szabályozni.

A szakorvosi csoportpraxis szerzõdést köt az önkormányzattal is, a szolgáltatáshoz kapcsolódó ingó- és ingatlan vagyontárgyak használatára/megvételére, a fejlesztésre, az amortizációs költségek megtérítésére és a szolgáltatás folyamatosságának, és általános elérhetõségének biztosítására. Nem szükséges, és gazdasági szempontból nem is racionális, hogy az önkormányzat külön gazdasági társaságot hozzon létre a szolgáltatáshoz kapcsolódó vagyontárgyak kezelésére.

Nem indokolt a jogi szabályozásnak általában lehetõséget adni az egyéni járóbetegpraxisok alapítására, mert ez a járóbetegpraxisoknak ebben az irányban történõ tömeges elmozdulását jelentené. A Kamara és az ÁNTSZ engedélyezi a járóbetegpraxis-jog jogosultja számára az önálló járóbetegpraxis mûködtetését, ha ez a szakfeladat jellegével összeegyeztethetõ (például pszichiáter) vagy a település igényei és sajátosságai ezt lehetõvé teszik (például kis településen, ahol nincs járóbeteg-szakrendelõ).

2. A fekvõbeteg praxisjog

A mûhelymunkák során több esetben is viták bontakoztak ki, azzal kapcsolatban, hogy indokolt-e a fekvõbeteg-ellátásban praxisjogot kiadni. Az egyik álláspont szerint a kórházi orvos nem kap praxisjogot, mert a kórházi munka teammunka, és nem önálló orvosi, de nem is csak orvosi tevékenység. A mûködtetési jog alapján végzett orvosi tevékenység viszont – az önálló orvosi tevékenységrõl szóló törvény megfogalmazása szerint is – csak önálló orvosi tevékenység lehet. A kórház mûködésének jellegével így tehát összeegyeztethetetlen a kórházi orvosok praxisjoga.

A kórház gazdasági mûködését zavarná, ha a kórházi orvos a praxisjogát, mint szellemi apportot a kórházba vinné. A társasági jog szabályai szerint azonban a kórházi orvos dolgozói részvényeket, üzletrészeket vásárolhat, de ettõl függetlenül, mindenképpen a kórház alkalmazottja, vagy szerzõdött partnere. Az egyes beteg nem lehet egyetlen orvoshoz köthetõ esemény sem a finanszírozásban, sem a felelõsség szintjén.

A többségi vélemény szerint alkotmányossági szempontból rendkívül aggályos, ha a praxisjogot a fekvõbeteg-ellátásban dolgozó orvosok nem kapják meg. Az Alkotmánybíróság egyik határozata szerint ugyanis az azonos társadalmi csoporton belüli különbségtétel diszkriminációnak minõsül. Az orvosok azonos társadalmi csoportnak minõsülnek és egyértelmûen diszkrimináció, ha a kórházi orvosok nem kapnak praxisjogot. A jogi szempontokon túlmenõen, ez méltánytalan is lenne.

A kórházi orvosok fekvõbetegpraxis-jogának az alábbiakban ismertetett modellje nem eredményez egy atomizált kórházi rendszert. Az az érv, miszerint a kórházi orvosi munka nem önálló orvosi tevékenység, hanem teammunka, nem helytálló. Az önálló orvosi tevékenységrõl szóló törvény az önálló orvosi tevékenység fogalmát nem definiálja, ezért annak ilyen formában történõ értelmezése önkényes. A járóbeteg-ellátásban is vannak olyan tevékenységek, amelyek team-munkának minõsülnek (például csoportpraxis, konzíliumok stb.). Nem állítható tehát kategorikusan, hogy a járóbeteg-ellátás egyéni, a fekvõbeteg-ellátás pedig teammunka, mivel az elhatároláshoz nincs egységes szempont.

A fekvõbetegpraxis-jog sajátosságai

A fekvõbetegpraxis-tulajdonosok nem alkotnak szakorvosi csoportpraxist, hanem egyéni vállalkozóként vagy gazdasági társaságként mûködnek.

A fekvõbetegpraxis-jog tulajdonosa köteles szerzõdést kötni a kórházzal, és ebben a szerzõdésben köteles megállapodni a munkavégzés feltételeirõl, mint például munkaidõ, ügyelet, utasíthatóság az osztályvezetõ fõorvos által (a szerzõdésnek megfelelõ biztosítéknak kell lennie a teammunkára).

A fekvõbetegpraxis-jog tulajdonosát nem illeti meg alanyi jogon a finanszírozási szerzõdés megkötéséhez való jog és nem mûködhet önállóan, csak a kórház szerzõdött partnereként vagy munkavállalójaként, de joga van a teljesítményarányos díjazásra.

Ha a szakorvos nem végzi megfelelõen a munkáját, akkor a gazdasági társaságként mûködõ kórház a vele kötött szerzõdést felmondhatja. Az orvos fekvõbetegpraxis-joga ettõl függetlenül fennmarad és dolgozhat egy másik kórházban, azon a földrajzi területen, amelyre a fekvõbetegpraxis-jogot megkapta (kivéve, ha a fekvõbetegpraxis-jogot a Kamara alkalmatlanság miatt visszavonta).

A beteg – elsõsorban a háziorvos által irányított módon – szabadon választhatja meg kórházi kezelõorvosát.

3. A vegyes szakellátó (diagnosztikai) praxisjog

A laboratórium, az izotópdiagnosztika, a radiológia és a patológia területén hozható létre.

A diagnosztikai praxisjog megadásakor meg kell határozni, hogy a praxis milyen arányban teljesít a járóbeteg- és fekvõbeteg-ellátás részére. A diagnosztikai praxisjog tulajdonosának a járóbeteg-ellátás után – a teljesített óraszámtól függõen – a finanszírozási szerzõdés megkötésére alanyi joga van, a fekvõbeteg-ellátás után a díjazást a kórháztól kapja.

A diagnosztikai praxisjog tulajdonosai szakorvosi csoportpraxis keretében mûködnek, külön-külön a laboratórium, az izotópdiagnosztika, a radiológia és a patológia területén.

A diagnosztikai szakorvosi csoportpraxis szerzõdést köt a nagyértékû, speciális mûszerek használatára azok tulajdonosaival, függetlenül attól, hogy az önkormányzat, vagy magánvállalkozás.

XIII. Osztott felelõsség a szolgáltatásért

A szakorvosi praxis fõszabályként nem önálló praxisként, hanem szakorvosi csoportpraxis tagjaként vagy fekvõbeteg-intézménnyel kötött szerzõdés alapján mûködik. A szolgáltatásért való felelõsség így osztott: a praxis tulajdonosa személyében felelõs mind szakmai (minõségi) kérdésekben, mind a rendelkezésre állás tekintetében, a mûködtetés felelõsségének érvényesítéséért pedig a szolgáltatót mûködtetõ gazdasági társaság felel.

XIV. A szakellátó intézmény gazdasági és jogi önállósága

A szakellátó intézmények (szakorvosi csoportpraxisok és kórházak) jogi és gazdasági önállósága csak akkor valósítható meg, ha átalakulnak gazdasági társasággá. Ugyanis, ha a szakellátó intézmény fenntartója az állam/önkormányzat, akkor jogkörében nem választhatók szét a tulajdonosi és a közhatalmi irányítási jogosítványok. Ez azt jelenti, hogy az intézményfenntartó állam/önkormányzat korlátlanul jogosult dönteni a szakellátó intézmény szervezetének és tevékenységének bármely kérdésében, ami ellentmond a gazdasági önállóság elvének.

Az állam/önkormányzat ellátási kötelezettségét a szakellátó intézményt mûködtetõ gazdasági társaságokkal szemben elsõsorban szerzõdéskötési jogán (esetleg) többségi tulajdoni hányadának fenntartásán keresztül (is) érvényesíti. Lényeges a szakellátó intézmény egybetartása a privatizáció során, amely megakadályozza, hogy a jövedelmezõ részlegeket magántulajdonon alapuló üzleti vállalkozásként, a veszteséges részlegeket pedig állami/önkormányzati tulajdonként mûködtessék.

XV. A szakellátó intézmény finanszírozása

Lényeges, hogy a szakellátások finanszírozási rendszerét, a finanszírozás elveit, módszereit a Kormány, illetve a szakminiszter, valamint finanszírozó – az Orvosi Kamara véleménye alapján – jogszabályban határozza meg.

Az érdekképviseletek egyhangú véleménye szerint a szakellátó intézmény finanszírozásának az amortizációt is magában foglaló teljesítményfinanszírozás alapján kell történnie. Az amortizációs költségek tõkearányos elismerése ugyanakkor nem pótolja a közép- és hosszú távú fejlesztéspolitikát és ennek külsõ forrásait. A mûködési és a tõkeráfordítási költségek egyben tartása azért lényeges, hogy a szakellátó intézmény mûködése fenntartható legyen.

A finanszírozás szakmai elveinek kidolgozása – a különbségek hangsúlyozásával – azért különös jelentõségû, mert a jelenlegi finanszírozási rendszerben a járóbeteg és a diagnosztikai praxisok kb. 1/3-a tönkre menne a praxisprivatizáció eredményeként. Az egyik kérdés az amortizációnak az eszköz igénybevételével arányos megtérítése, másik az ún. díjtétel-harmonizáció. Elõbbi az amortizáció tényleges megtérülésével arányos követelményt jelenti, utóbbi pedig az egyes ellátószinteken végzett tevékenységek értékét próbálja meg azonos skálán elhelyezni. Ennek a problémakörnek a része a kasszahatárok átjárhatósága is, amely nélkül nem lehet elvárni a tevékenységtömeg elmozdulását.

XVI. A magánbefektetések szabályozása

A mûhelymunkák során a magánbefektetés volt az a kérdés, ahol a legvégletesebb álláspontok alakultak ki. Az egyik álláspont szerint az egészségügyben a magánbefektetések szinte korlátlan mértékben megengedhetõk, mert a magántõke garancia az egészségügyi szolgáltatás hatékonyságának és minõségének javítására. A másik vélemény szerint a vállalkozás és a profit teljes mértékben tiltott, mivel a magántõke profitérdekei szükségképpen az egészségügy kifosztásához vezetnek.

A végül kialakult közös álláspont szerint nem indokolt teljes mértékben kizárni a magántõke részvételét, mivel ez a szakellátó intézmény számára tõkét és szaktudást jelent. Bizonyos korlátozások azonban mindenképpen szükségesek:

A befektetõ gazdasági társaság nem szerezhet többségi tulajdont abban az egészségügyi szolgáltatóban, amelyben részvényeket, üzletrészeket kíván vásárolni.

A tevékenységi kör korlátozása mind a befektetõ gazdasági társaság, mind a szakellátó intézmény vonatkozásában indokolt. Eszerint mást, mint szakorvosi tevékenységet csak akkor végezhetnek, ha az az egészségügyi tevékenységgel összeegyeztethetõ. A befektetõ gazdasági társaságnak az egészségügyi tevékenységet domináns jelleggel kell végeznie.

A szakellátó intézmények (az önálló szakorvosi praxis, a szakorvosi csoportpraxis és a fekvõbeteg-ellátó gazdasági társaság) a közfinanszírozáson felül magánfinanszírozási forrásokat is megszerezhetnek, és magán-egészségügyi szolgáltatásokat is nyújthatnak.

A forprofit szakellátó intézmény gazdasági mûködésével kapcsolatban a két legfontosabb korlátozás: meghatározott közfinanszírozási forrásból köteles meghatározott mennyiségû és minõségû szolgáltatást nyújtani, valamint a fejlesztéssel kapcsolatos szabályokat betartani. Ezek a korlátozások a profitérdekek korlátozása miatt szükségesek.

Ugyancsak a profitérdek korlátozását jelenti a minõségi kritériumok beépülése a fogyasztó és a finanszírozó döntéseibe. Ennek eszközei az akkreditációs rendszer, a minõségbiztosítás, az evidencián alapuló orvoslás eredményeit figyelembevevõ teljesítményfinanszírozás és a szolgáltatás ellenõrzési rendszere.

XVII. A szakorvosi praxisjog megszerzése, értékesítése és a folytatása

A szakorvosi praxisjogot a Kamara adja államigazgatási határozatban.

A szakorvosi praxisok betöltése a törvény hatályba lépésekor, úgy történik, hogy az ÁNTSZ, a finanszírozó és a Kamara meghatározza egy adott földrajzi területen belül a szakorvosi praxisok számát. Ezekbe a praxisokba elsõ lépésként azok az orvosok kerülnek, akik alanyi jogon kapják meg a szakorvosi praxisjogot. A megmaradt szakorvosi praxisokra a kórház – a szakorvosok és a helyi kamara egyetértésével – pályázatot ír ki.

A megüresedett szakorvosi praxisokra (a praxisjog tulajdonosa meghal és nincs folytatásra jogosult személy, vagy a praxisjog visszavonásra kerül) az a szakorvosi csoportpraxis, vagy kórház – a Kamara egyetértése alapján – írja ki és bírálja el a pályázatot, amelyhez a megüresedett praxis tartozik.

Ha a megüresedett szakorvosi praxis önálló, akkor kizárólag a Kamara jogosult a pályázatot kiírni és elbírálni.

Ha a szakorvosi praxis tulajdonosa praxisjogát értékesíteni kívánja, az új praxistulajdonos csak akkor kerülhet a szakellátó csoportpraxis gazdasági társaságba tagként, ha a többi tag elfogadja, függetlenül attól, hogy az új tagot ki jogosult kiválasztani. Ugyanez a szabály érvényesül, ha a szakorvosi praxisjog csak a kórházzal kötött szerzõdés keretében gyakorolható, azzal a különbséggel, hogy a szakorvosi praxisjog új tulajdonosa csak akkor lehet a kórház munkavállalója vagy szerzõdött partnere, ha a kórház elfogadja.

A praxisjog folytatása esetén a szakorvosi csoportpraxis gazdasági társaság vagy a kórház jogosult eldönteni, hogy az új praxistulajdonost elfogadja-e a szakorvosi csoportpraxis tagjaként, vagy a kórház alkalmazottként.

Mind az értékesítés, mind a folytatás esetében a Kamara adja a szakorvosi praxisjogot annak, akit a szakorvosi csoportpraxis, vagy a kórház ilyen módon kiválasztott. Önálló szakorvosi praxis esetén a Kamara annak adja a szakorvosi praxisjogot, akit a tulajdonos kiválasztott, vagy aki a folytatásra jogosult.

A praxisjogot a Kamara jogosult – alkalmatlanság esetén – visszavonni.

XVIII. Ellátási felelõsség – területi ellátási kötelezettség

Az önkormányzat gondoskodási kötelezettségének fontos garanciája, hogy az önkormányzat illetékességi területén mindig mûködik területi ellátási kötelezettséggel mûködõ szakorvosi praxis. A szakorvosi praxisok területi ellátási kötelezettsége gyakorlatilag az ország egész területét lefedi.

A szakorvosi csoportpraxis gazdasági társaság, illetve a kórház szerzõdést köt az önkormányzattal a szakrendelések ellátására, mivel az önkormányzat végsõ soron csak a szerzõdéskötés jogán keresztül tudja érvényesíteni gondoskodási kötelezettségét.

Az önkormányzat jogosult és köteles figyelemmel kísérni a szakorvosi csoportpraxis gazdasági társaságot, illetve a kórházat, abból a szempontból, hogy az a szerzõdésben foglalt feltételeket teljesíti-e. Ha a szakorvosi csoportpraxis gazdasági társaság vagy a kórház mûködésével kapcsolatban merül fel kifogás, akkor azt az önkormányzat szerzõdéskötési jogán keresztül orvosolja.

A szakorvosi praxist a Kamara alkalmatlanság esetén visz- szavonhatja, ha az orvossal kapcsolatban kifogás merül fel.

(Bordás Mária dr., Budapest, Ménesi út 5. 1118)

Vissza az elejére