Vissza a tartalomjegyzékhez
 
FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

Intenzív betegellátás

A traumás koponyasérülés
Ghajar, J. (Brian Trauma Foundation and Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA): Lancet, 2000, 356, 923–929.

A súlyos koponyasérülés (SKS) területén az elmúlt 25 évben elért halálozáscsökkenés és kimeneteljavulás az „oxigenizált vér átpréselése a duzzadt agyon” megközelítésnek köszönhetõ. (Súlyosnak nevezzük a koponyasérülést, ha újraélesztést, elsõ ellátást követõen a Glasgow kóma skála (GCS) érték 3–8, közepesen súlyosnak, ha GCS 9–13, és enyhének, ha GCS 14–15.) A SKS-t szenvedõ betegeknél jelentõs az artériás hypotensio, a hypoxaemia és az agyduzzadás veszélye. A cikk két bizonyítékokon alapuló dokumentum ismertetésén keresztül foglalja össze az elsõdleges ellátás és az intenzív terápia jelenlegi elveit, hangsúlyozva a szervezési kérdések fontosságát.

A sérülés pillanatában kialakuló elsõdleges károsodást több-kevesebb másodlagos károsodás követhet, mely a kórházi halálozás fõ oka. Hypoxia és hypotensio gyakorta még a kórházba érkezés elõtt jelentkezik. Felmérések szerint a hypoxia (oxigénszaturáció <90%) elõfordulása gyermekben 13%, felnõttben 27–55%. A hypotensio (szisztolés vérnyomás <90 Hgmm) 16%-ban a kórházba szállítás elõtt, 32%-ban a késõbbi sebészi beavatkozások alatt felnõttekben és gyermekekben egyaránt kialakulhat. Egyetlen hypotensiós epizód is növeli a morbiditást, megduplázza a mortalitást. Az agyödéma és a következményes koponyaûri nyomásfokozódás (ICP­), valamint a csökkent perfúziós nyomás (CPP) egyrészt agyi ischaemiához, másrészt beékelõdéshez vezethet. Az eddig kipróbált, számos neuroprotektív szer nem váltotta be a reményeket SKS-ben a másodlagos károsodások hatásának feltételezett csökkentésével és nem javította a kimenetelt sem.

Prehospitális kezelés útmutatói (www.braintrauma.org és táblázat). Az intubálás izolált SKS esetén 50%-ról 23%-ra, az összes traumás sérült tekintetében pedig 36%-ról 26%-ra csökkenti a halál kockázatát. Intubáláshoz rövidhatású izomrelaxánsok alkalmazása kedvezõ hatású.

A sokk (szisztolés vérnyomás <90 Hgmm) megelõzése, gyors diagnosztizálása és kezelése elengedhetetlen. Oka leggyakrabban vérzés. Felnõtteknél a kezdeti terápia 2 liter Ringer lactate vagy fiziológiás sóoldat. Több vizsgálat kedvezõbb túlélést és magasabb vérnyomást mutatott, ha hypertoniás sóoldattal történt a kezdeti volumen helyreállítása. Más vizsgálatok csak GCS <9 esetén mutatták a hypertoniás sóoldat kedvezõ hatását. Emellett a hypertoniás sóoldat csökkenti az ICP-t ICP­ esetén.

A hiperventiláció (HV) hypocapnia indukálta vazokonstrikció révén az az ICP­-t azonnal csökkenti. Ennek ellenére nincs bizonyíték arra, hogy a profilaktikus HV javítaná a kimenetelt, sõt a tartós HV gátolhatja a felépülést. A sérülést követõ elsõ órákban az agyi vérátáramlás alacsony és ezt a HV ronthatja. Viszont, ha a hypotensio és a hypoxaemia rendezése után is fennállnak a beékelõdés jelei, átmeneti HV hasznos lehet.

A szervezett, összehangolt részekbõl álló sürgõsségi ellátó rendszer javítja a SKS szenvedett betegek felépülését. Alapvetõ, hogy egyenesen a sérülés súlyosságának megfelelõ személyi és tárgyi feltételekkel rendelkezõ kórházba szállítsák a sérültet (lásd 1. táblázat). Ha ez lehetetlen, akkor is biztosítani kell a megfelelõ oxigenizációt és vérnyomást a traumaközpontba érkezésig. Az USA és India sürgõsségi rendszerének összehasonlítása kimutatta, hogy Indiában kétszerese a SKS halálozásának kockázata. Ugyanezt igazolta Oregon államban és Quebecben a traumarendszer kialakítása, melyet követõen felére csökkent a halálozás.

Hospitalis kezelés útmutatói. USA-beli (1995) és európai (1999) felmérések mutatják, hogy országokon belül és országok között is nagy a különbség a monitorozásban és az ICP­ kezelésében. Amerikai és hasonló tartalmú európai útmutató keletkezett, hogy a SKS kimenetele az egységes kezelésen alapulva javuljon.

A CT-vizsgálatot csak a hypoxia és a hypotensio rendezését követõen érdemes végezni. A contusióhoz társuló frontalis, temporalis vérzéseket el kell távolítani, ha tartós ICP­, vagy tömeghatást fejtenek ki. Ha az acut subduralis haematomát a sérülés után 4 órán túl evakuálják, a halálozás 90%. Míg 4 órán belül csak 30% és további 70% mortalitáscsökkentést jelent, ha 2 órán belül történik az eltávolítás.

SKS-hez csatlakozó CT-elváltozások esetén 50%-nál nagyobb az esély, hogy ICP­ alakuljon ki. Ugyanez a helyzet olyan SKS alkalmával is, amikor ugyan nincs CT-eltérés, de a következõk közül legalább kettõ elõfordul: 40 évnél idõsebb beteg, egy- vagy kétoldali extensio, illetve a szisztolés vérnyomás <90 Hgmm. Az ICP­ monitorizálása és kezelése önmagában is fokozza a kedvezõ esetekben alacsonyabbat is. Tartós ICP­ esetén ismételt CT javasolt a növekvõ, vagy újonnan keletkezett laesiók kizárására. A kamrakatéter a monitorozás legajánlatosabb eszköze, mert pontos, olcsó, és alacsony a szövõdményráta és egyben kezelésre is használható. Ha a CPP ³70 Hgmm, jelentõsen csökken a halálozás. CPP ³70 Hgmm érdekében normovolaemiát tartunk fenn centrális vénás katéter segítségével. Ennek hatástalansága esetén alfa-agonista szerekkel kiegészítve azonban emeli a tüdõszövõdmények számát.

Az ICP­ kezelésének eszközei alkalmazási sorrendben: kamrai liquordrenázs, hiperventiláció, ozmodiuretikum, nagy dózisú barbiturát, dekompresszív craniectomia.

Agresszívebb és prolongált HV-t a hospitális kezelés szakában nem alkalmazunk a lehetséges kedvezõtlen hatásai miatt. ICP­-vel rendelkezõ betegek 20%-ánál az agyi metabolizmushoz képest fokozott vérátáramlást találtak, ami HV-val csökkenthetõ, de nincs bizonyíték arra, hogy a HV ilyen esetekben kedvezõen befolyásolná a kimenetelt. PaCO2 £30 Hgmm mértékû HV csak juguláris oximetria monitorozásával együtt ajánlható. A mannitol 0,25–1 g/kg dózisban, intermittálva, a szérumozmolaritás ellenõrzése és a normovolaemia megtartása mellett alkalmazható. Gyógyszeresen nem befolyásolható ICP­ esetén a dekompresszív craniectomia is megpróbálható. Egyes szerzõk igen kedvezõ eredményekrõl számolnak be. Nagy dózisú barbiturát csak hemodinamikailag stabil betegen, felépüléssel kecsegtetõ sérülés esetén, egyéb kezelések kimerülésekor javallható. A korai hypothermia egy multicentrikus tanulmányban nem bizonyult hatásosnak. A profilaktikus antiepileptikus gyógyszerelés és glukokortikoid adása sem ajánlható (lásd 2. táblázat).

Prognózis. A 24 órán belüli prognózisjelzõknek a hozzátartozók tájékoztatása és a korlátozott erõforrások használata szempontjából van jelentõsége. A rossz kimenetel következõ korai jellemzõit sorolják fel: újraélesztés utáni GCS 3–9 esetén az érték egyenesen arányos a kimenetellel, magasabb kor (60 év felett) esetén emelkedik a halálozás, felvételkor hypotensio, fénymerev és tág pupillák, felvételi CT-eltérések, mint agytörzs körüli cisternák hiánya, subarachnoidealis vérzés, contusio vagy vérzés okozta középvonal áttolás. A retrospektív feldolgozásokból kialakított prediktív modellek sajnos prospektíve nem mutatkoztak használhatóknak.

Az elmúlt 30 évben a mortalitás 55%-ról 30%-ra, illetve az elmúlt pár évben 20%-ra javult az ICP és a CPP együttes kezelésével. Ezzel egyidõben nem igazolódott az a félelem, hogy az intenzív kezelés elõretörése csak a vegetatív túlélõk számát növeli, mert azok aránya stabilan 5–10% körül mozog. A felépülés minõsége a kezdeti és a másodlagos sérülésektõl, a kezelés hatásosságától és valószínûleg a sérült genetikai adottságaitól függnek.

2. táblázat
 
ICP <25 Hgmm
ICP >25 Hgmm
Beékelõdés
Normovolaemia
(CVP 5–10 Hgmm)
+
+
+
Artériás középnyomás
(<=90 Hgmm)
+
+
+
CPP (>= 70 Hgmm)
+
+
+
Liquordrenázs
+
+
+
PaCO2
35
30-35
25-30
Mannitol
-
±
+
Szedálás/Relaxálás
-
+
+

Futó Judit dr.

Vissza az elejére