Vissza a tartalomjegyzékhez
 
FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

Lipidológia

Lipoprotein(a): Epidemiológia és terápiás lehetõségek
Kassner, U., Thomas, H.-P., Steinhagen-Thiessen, E. (Virchow Klinika, Lipidambulancia/ LDL-apheresis, Berlin, Németország): Dtsch. Med. Wschr., 2000, 125, 1337–1343.

Az 1963-ban elõször Berg által leírt lipoprotein(a) partikulumról mind a mai napig ismereteink hiányosak, illetve ellentmondásosak. A szerzõk rövid áttekintést nyújtanak az elmúlt évtizedekben összegyûlt adatok alapján a lipoprotein(a) [továbbiakban lp(a)] és az érrendszeri megbetegedések összefüggésérõl, valamint az emelkedett lp(a) szintjének terápiás befolyásolási lehetõségeirõl.

Több prospektív vizsgálat 10–15 éves követéses eredményei igazolták, hogy az emelkedett lp(a)-szintek és az ISZB között egyértelmûen pozitív összefüggés áll fenn. Két újabb vizsgálat igazolt nagyobb arányban restenosist azokban a PTCA-n átesett betegekben, akiknek az lp(a)-szintjük emelkedett volt. A koszorúerek fokozott atherosclerosisa mellett a cerebrovascularis betegségeknél is igazolták a pozitív összefüggést. Egy 1998-as kanadai vizsgálat látszólagos negatív eredménye alapján a szerzõk véleménye szerint az emelkedett lp(a)-szint elsõsorban az emelkedett LDL-koleszterin-szinttel együtt fejti ki érfalkárosító hatását.

A klasszikus lipidcsökkentõ gyógyszerek közül eddig csak a nikotinsavval sikerült reprodukálható és szignifikáns lp(a)-szintcsökkentést elérni, amely talán az lp(a)-szintézis gátlásával magyarázható. Sajnálatos módon a nikotinsav jelentõs mértékû mellékhatása (flush, gasztrointesztinális panaszok) miatt a betegek tartósan a kívánatos nagy dózisban (4 g/nap) nem tudják szedni a gyógyszert. Az újabb nikotinsav-származékok (acipimox, niceritrol) jóval kedvezõbb lipidcsökkentõ terápiás lehetõségnek bizonyulnak, csak éppen az lp(a)-szintet csökkentõ hatásuk hiányzik (acipimox) vagy marad el jelentõsen (niceritrol) az õsvegyületétõl. A fibrátokkal történt próbálkozások eredménye ellentmondásos, egyes irodalmi adatok alapján a fenofibrátnál és a gemfibrozilnál találtak mérsékelt lp(a)-szint-csökkenést. Az eddig forgalomban lévõ sztatinok és epesavkötõ gyanták semlegesnek bizonyultak az lp(a)-szinttel szemben. Az egyéb gyógyszerek között említett isotretionin ugyan 25%-os lp(a)-szint-csökkenést eredményezhet, de mellékhatásai (triglicerid és transzaminázok emelkedés) miatt klinikai használata korlátozottnak tûnik. A metforminnal és egy új acil-CoA-koleszterin-aciltranszferáz (ACAT)-gátlóval (Cl-1011) végzett vizsgálatok reménykeltõ 42–73%-os lp(a)-szint-csökkenésrõl számoltak be. Az ösztrogén adása nõknél mintegy 10–50%-os lp(a)-szint-csökkenést eredményezett több vizsgálat alapján. Férfiaknál az ösztrogén hasonló hatást nem mutatott, az anabolikus szteroidok azonban lp(a)-szint-csökkenést okoztak. Sajnos a szteroidok nemkívánatos mellékhatásai miatt a hosszú távú kezelésre alkalmatlannak tûnnek. Míg a szomatotropin (STH) emeli, addig az inzulin-szerû növekedési faktor 1 (IGF-1) csökkenti az lp(a) szintjét. A háttérben felvetik az inzulin esetleges közvetítõ szerepét, amennyiben az említett két vegyület hasonlóképpen változtatja az inzulin szintjét is.

A táplálkozási zsírsavak közül a transz-zsírsavak és a sztearinsav emelik az Ip(a) szintjét. A tengeri halakban található n-3 telítetlen zsírsav azonban 14%-os csökkenést eredményezett egy 1995-ös vizsgálat szerint. Az alkohol rendszeres fogyasztásánál is alacsonyabb lp(a)-értékeket találtak. Az eddigi vizsgálatok alapján a rendszeres testmozgásnál inkább emelkedõ lp(a)-tendencia mutatkozik, ellentétben lipidanyagcserére gyakorolt egyéb kedvezõ hatásokkal.

Ma az egyetlen hatásos, bizonyított és reprodukálható lp(a)-szint-csökkentõ kezelést a specifikus LDL/lp(a)-aferezis jelenti. Mindegyik használatos eljárással (például HELP, DALI, Immunadsorptio) akutan 43–75%-ban csökkenthetõ az emelkedett Ip(a) szintje (errõl a referáló az OH 1994; 135, 11. számában számolt be). Egy regensburgi vizsgálatban specifikus lp(a)-aferezissel a PTCA utáni restenosis elõfordulását is sikerült csökkenteni. A szerzõk az LDL-aferezis indikációjának a 80 mg/dl feletti lp(a)-szintet jelölik meg, ha mellette az LDL-koleszterin szintjét nem tudjuk gyógyszerrel 2,6 mmol/l alatti értékre szorítani, illetve egyértelmû az atherosclerosis progressziója.

Az összefoglaló szerint amíg várjuk az új, hatásos lp(a)-szintet csökkentõ gyógyszereket, nem marad más lehetõség, mint az egyéb ismert és befolyásolhtó rizikótényezõt eliminálni, illetve ahol lehetõség van rá, ott adott esetben az LDL-aferezis kezelést alkalmazni.

[Ref.: Magyarországon még mindig egzotikus valaminek tûnik az lp(a), hiszen meghatározása csak 1-2 anyagcsereközpontban lehetséges (az izoformákat nem is említem). Persze a jelen terápiás összefoglaló alapján is kijelenthetjük, hogy a hazai elszomorító halálozási statisztikák nem ezen új laboratóriumi paramétertõl fognak megjavulni. Igenis az egyéb rizikótényezõk eliminálása (például dohányzás) és agresszív csökkentése (például testsúly, LDL-koleszterin, vércukor, vérnyomás) a cél továbbra is!

Az egyetlen hatásosnak tûnõ gyógyszerrel sajnos nemcsak a flush miatt van baj. Sokkal kedvezõtlenebb, hogy a nikotinsav (nem a származékok!) emeli a vércukor- és a húgysavszintet is, amely egy multimetabolikus kisiklás esetén akár kontraindikációt is jelenthet.]

Reiber István dr.

Vissza az elejére