Vissza a tartalomjegyzékhez
Letöltés PDF-formátumban
 
AZ ORVOSI HETILAP EGYKOR ÉS MA
 
Az ischiás mûtéti indicatiója*
- Irta: de Chatel Andor dr. egyet. magántanár
(Orvosi Hetilap, 1950, 24, 761–763.)

* A hévízi Orvos Héten megtartott elõadás. (1949. május 26.)

Poór Gyula dr.

Orvosi Hetilap 2001, 142 (16), 857-859

Mikor az ischias és discushernia közötti összefüggés az 1945. év elején az akkor elhangzott elõadások és az ismét elérhetõvé vált irodalmi adatok hatása alatt hazánkban az orvosi köztudatba került, elsõ vitás kérdés az volt, hogy az ischias eseteknek vajjon hány %-a discushernia következménye? Voltak ugyanis, akik ezt igen magasra, 95%-ra tették, amiben a legtöbben, joggal kételkedtek. Abban az idõben még nem rendelkeztünk saját mûtéti tapasztalatokkal, úgyhogy önálló kritikánk sem volt, tehát csak szemlélõi voltunk a külföldi irodalomban lejátszódott vitáknak. A hazánkban végzett mûtétek alkalmával tett megfigyelések még csak fokozták a skepsist, mert sebészeink egy része arról számolt be, hogy az esetek többségében nem talált herniát. Ismét csak nõtt tehát azoknak a tábora, akik a genuin ischias neuritisben hittek, melynek alapokai között szerepelhetnek az ágyéki csigolyák és a sacrum különbözõ jólismert rendellenességei, spondylosis stb.

A továbbiakban azonban ismét magyarázatra találtak a mûtétnél nem igazolható herniaischiasok, mert megtanultuk, hogy a sérveknek csak egy kis része, 15–20%-a kizáródott, míg többségük csak az anulus fibrosus protruziója, mely lehet intermittáló, úgyhogy a testhelyzettõl függõen beboltosul a canalis vertebralisba, vagy nem, tehát a mûtõasztalon nem feltétlenül ismerhetõ fel. Azt is megtanultuk, hogy az ágyéki csigolyák, a keresztcsont és sacroiliacalis ízület rendellenességei, degeneratív és gyulladásos folyamatai, önmagukban még nem adnak kielégítõ magyarázatot a súlyos ischias tüneteire, ellenben közülük a spondylosis, spondylolysis, spondylolysthesis sacralisatió disponálhatnak discushernia keletkezésére. A skeptikusokkal szemben így ismét erõsödtek a hívõk érvei.

Elõtérbe került tehát a diagnosis kérdése: már a külföldi irodalomból tudtuk, hogy a töltéses röntgenfelvételek nem szolgáltatnak biztosabb támpontot mint az anamnezis és a klinikai vizsgálat. E téren azonban néhány év tapasztalatai elegendõk voltak ahhoz, hogy ma már a 100%-ot igen megközelítõ biztonsággal meg tudjuk mondani, hogy melyik ischias eset oka discushernia. Újabban ehhez nem kis mértékben járult hozzá Kovács Ákos V. lumbalis foramen felvételi technikája. A diagnosztika részleteit mellõzve, csak azt kell hangsúlyoznom, hogy a discushernia-ischias lényegében egy extraduralis, intracanalicularis compressiós radiculoneuritis, melynek legalább az elsõ fellépése legtöbbször traumával, emeléssel hozható összefüggésbe. Végeredményben tehát benignus tumor kórkép, annak helyi és periferiás idegtüneteivel.

Azzal, hogy a diagnosist felállítottuk, természetesen nem köteleztük el még magunkat a mûtétre, de súlyos esetekben következhetik a sokkal nehezebb feladat, a mûtéti indicatio mérlegelése. Ez talán még nehezebb lett azóta, mióta biztosan tudjuk, hogy az ischias gyógyulhat fennálló hernia mellett is, sõt, hogy az esetek többségében ez így is van. Kezdetben természetesen csak az elkeseredett eseteket operáltattuk, akik évek óta szenvedtek súlyos recidivákban és munkaképtelenekké váltak. Ez azonban nem tartható állapot, mert ha valóban kezünkben van egy megoldás, akkor orvosi szempontból nem szabad a beteget tovább szenvedni hagynunk, mint ahogyan az az õ érdekében helyénvaló. Emellett Sántha vizsgálatai szerint kétségtelen, hogy nem is tanácsos sokáig várni, mert a compressiós radiculitis az idõk folyamán irreparábilis elváltozásokhoz vezet, melyeken már mûtét sem segít. Meg kell tehát állapodnunk egy absolut indicatióban, melynek legfõbb kritériuma az legyen, hogy a betegnek nagy valószínûséggel lényeges javulást ígérhessünk jelen állapotához képest. Ez pedig a nagy recidivák megszüntetése, úgyhogy az absolut indicatio úgy szólna, hogy operálandó discushernia ischiasnak azt tekintjük, ha a beteg súlyos, állandó tünetei mellett egy év folyamán harmadszor recidivált. Röviden: a scolioticus, állandó lumbalis és ischiadicus fájdalmakban, a végtagizomzat atrophiájában, paraesthesiákban szenvedõ betegekre gondolok, akik nehezen járnak, állnak és ülnek, amellett panaszaikat a klinikai és laboratoriumi vizsgálatok alapján másra nem tudjuk visszavezetni. Az ilyen betegnek minden valószínûség szerint nagy, kizárt porcsérve van, mely, ha zsugorodik is az idõk folyamán, mindig térszûkítõ marad.

Relatív indicatiónak tekinthetjük, ha a beteg hasonló állapotban van, azonban ezenkívül nagy rohamai, amelyek ágyba kényszerítik, nincsenek. Ilyenkor sokszor a beteg temperamentuma is mérvadó lesz a döntésben.

Egy másik relatív indicatió, ha a betegnek gyakori nagy recidivái vannak, de ezek között alig van panasza és munkaképes. Ez esetben socialis indicatióról is beszélhetünk, mert a beteg foglalkozásától, anyagi helyzetétõl fog függeni, hogy megengedheti-e magának az évente talán többször is ismétlõdõ, több hetes, vagy hónapos munkaképtelenséget.

A sebészek feladata a mûtéti technika eldöntésének kérdése.

Élénk viták folynak, amelyekben igen nagy tapasztalatú szerzõk vesznek részt, sokszáz, sõt ezer esetre hivatkozva, de eddig még nem döntöttek a teljes, vagy hemilaminectomia, a csigolyák fúziója, vagy nem fúziója kérdésében. Nem tudunk hozzászólni, csak a betegek érdekét szem elõtt tartva annyit kívánunk a mûtéttõl, hogy a legkellemetlenebbet, a recidivák veszélyét szüntesse meg. Ennek azonban elõfeltétele elgondolásunk szerint a beteg porckorong kikaparása, hogy legalább ebben a segmentumban ne keletkezhessék új sérv. A fúzió kérdéséhez legyen szabad megjegyeznem, hogy talán nem jó e tekintetben kizárólagos álláspontra helyezkedni. Ha idõsebb egyénrõl van szó, röntgen szerint kifejezett spondylosissal, akkor talán helyesebb a fúziót elvégezni, mert a fixált ágyéki csigolyákon a spondylosis nem fog továbbfejlõdni; viszont fiataloknál ép ágyéki gerinc mellett ez feleslegesnek látszik, ha csak nem kívánja meg foglalkozásuk.

A mûtéti indicátiók mérlegelésénél sokan szeretik a konzervatív therapia – elsõsorban fizikotherapia – eredményeit a sebészi eredményekkel összehasonlítani és a mûtét után visszaesõkre hivatkozni. Ez biztosan jogtalan, mert a konzervatív kezelésre kerülõ beteganyag egészen más, mint a mûtétre való. Saját – az elmúlt 4 év folyamán összeállított – statisztikám szerint 250 ischiasos (nem ischialgiás!) betegemnek 34%-a teljes munkaképességgel, fájdalmak nélkül gyógyult, 38%-a munkaképesen, de több-kevesebb fájdalommal, 24%-a súlyosabb fájdalmakkal, csökkent munkaképesség mellett és 4%-a munkaképtelenül. Leglényegesebb, hogy 30%-uk recidivált! Eltekintve attól, hogy nagyon nehéz a konzervatíve kezelt betegekrõl megbízható statisztikát készíteni, ne felejtsük el, hogy mûtétre csak azok kerülnek, akik konzervatíve nem gyógyultak, tehát az ischiasosok legsúlyosabb százaléka. Ha mûtét után ezeknek 60%-a teljesen, 20%-a csökkenten ugyan, de szintén munkaképes lesz és csak 20% marad változatlan, úgy még mindig helyes volt operálni.

Állást kellene foglalnunk a konzervatív therapia tekintetében is, azt mindegy standardizálni, mert hiszen a mûtéti indicatió egyik feltétele, hogy a beteg konzervatív therapiára nem gyógyult. Nehéz feladat, mert az eljárásoknak egész erdeje áll rendelkezésre s hol az egyik, hol a másik divatos. Discushernia ischias esetében úgy kell gondolkoznunk, hogy a therapia egyik célja legyen – ki nem záródott sérvet feltételezve – a repositió. Miután a hernia bizonyos mechanizmussal, nyomás hatására keletkezett, célunk ezt a nyomást megszüntetni, tehát a beteget lefektetni. Az angolszász chiropractorok és az õ hatásukra most már francia szerzõk is (Coste) hisznek abban, hogy repositiót bizonyos fogásokkal, fõleg a gerinc csavarásával és extensióval elõ tudják segíteni. Nem tudunk saját tapasztalatok alapján hozzászólni, de úgy hiszem, hogy ezek a mechanotherapiás lehetõségek talán optimálisan vannak megadva a vízben, nagyobb medencében való mozgás alatt. Bizonyos, hogy az anulus fibrosus rugalmassága amúgyis igyekszik visszaszorítani a herniát, amit a vízben való teljes súlytalanná válás megkönnyít, ezenfelül a beteget felszólítjuk, hogy igyekezzék ágyéki gerincét ellazítani, törzsét csavarni. Másik feladatunk a bekövetkezõ compressiós radiculitis kifejlõdését meggátolni, vagy a már fennállót megnyugtatni. Erre egy biztos útunk van és az ismét csak a nyugalom, ezért oly fontos ischiasnál a korai teljes ágynyugalomba helyezés. Sajnos, ennek igen sok szociális akadálya van. Egyebekben inkább csak annak említésére szorítkozom, amit nem tanácsos a heveny szakban alkalmazni, ez pedig az intensiv meleg, elsõsorban iszap, rövidhullám az ágyéki tájra.

Feltétlenül érdemes az epiduralis injekciókat elvégezni, mert az esetek jó részében tényleg azonnali hatást érhetünk így el, sõt tartós javulást. A kifejezetten periferiás ischiasnál lumbalis fájdalmak nélkül az ischiadicus infiltratiója Lange szerint szintén megkísérelendõ. E két eljárást azért emelem ki, mert szemben a fizikotherapiás kezelésekkel, nyomban megtudjuk ítélni adott esetben, hogy érdemes-e folytatni õket. Hideg derivans pakolások végzése állandóan fekvésre ítélt betegnél (Munari) azért igen észszerû, mert így legalább biztosan sikerül õt 4–5 órán keresztül nappal is ágyban tartani.

Nem célja jelen közleményemnek a konzervatív therapia különbözõ módozatait bírálat tárgyává tenni. Csupán nagy vonalakban vázolnám, hogy a heveny szak lezajlása után, tehát amikor a beteg nyugalomban már nem érez fájdalmakat és az ideg lefutása, valamint a IV.–V. ágyéki csigolyák nem kifejezetten nyomásérzékenyek, az intenzívebb meleg kezelések, a röntgenbesugárzások és az elektrotherapia ismert fogásainak egész skálája igénybevehetõ. A kúraszerûen, tehát nem ambulanter elvégzett balneotherapia eredményei érthetõ okokból mindig a legjobbak lesznek, fõleg, ha egyúttal szakszerûen végzett massage és gymnasztika is történik.

A kezelésnek ez a fejezete joggal nevezhetõ az ischiasos beteg »rehabilitációjának«, amit nagyrészt megtakaríthatunk a betegnek azáltal, hogy az akut stadiumban módot adunk neki az azonnali teljes ágynyugalomra.

Kommentár

Izgalmas élmény ötven évvel ezelõtt közreadott orvosi közléseket tanulmányozni. A sorok olvasásakor az érdeklõdõben felmerül a kérdés, hogy vajon mennyiben változott orvosi gondolkodásunk az eltelt fél évszázad alatt, és mennyivel tudunk ma többet az adott tárgyban, mint tisztelt elõdeink. Ugyanakkor az olvasót ilyenkor az a szándék is vezeti, hogy meglelje azokat az idõtálló, elõremutató, bölcs gondolatokat, melyek a szerzõben a kor szerényebb technikai lehetõségei ellenére megfogalmazódtak.

Egyszer irodalmi hasonlatot kölcsönözve, azt írtam de Châtel Andor professzor úrról, hogy mi reumatológusok, mindnyájan az õ köpenyébõl bújtunk ki. Valóban a mozgásszervi szakterület meghatározó és iskolateremtõ egyéniségét tiszteljük õbenne, akinek hosszú, aktív pályafutása nemcsak a reumatológiát, hanem a medicina sok más területét is felölelte. Akinek alkalma volt lebilincselõ társaságát élvezni, az megértette, hogy csak azok emelkedhetnek nagy orvosegyéniségeink sorába, akik kultúrában, lexikális mûveltségben, nyelvtudásban és humánumban, vagyis egész intellektusukban nõttek az átlag fölé.

„Az ischiás mûtéti indicatiója” c. dolgozat olvasásakor a reumatológus szakember elsõ gondolata az, hogy valójában ugyanolyan terminológiát használunk-e napjainkban, mint ötven éve, vagyis ugyanazt értjük-e adott fogalmak alatt. Meg kell állapítanunk, hogy szakkifejezéseink tartalma nem sokat változott, hiszen az ischias ma is a nervus ischiadicus, neurológiai deficittel vagy anélkül kialakuló éles fájdalmát jelenti, és alapvetõen nem változott a discus herniatiója és protrusiója közötti különbség megítélése sem. Már ötven évvel ezelõtt is nyilvánvaló volt, hogy az ischias egy extraduralis, intracanalicularis, kompressziós radiculoneuritis, melynek okai között nemcsak a porckorong sérvesedése, hanem az ágyéki régió és a sacrum egyéb degeneratív, gyulladásos, tumoros vagy fejlõdési rendellenességei is szerepelhetnek. Sajnálatos módon, ma sem rendelkezünk olyan átfogó hazai tanulmányokkal, melyek választ adnának, arra a kérdésre, hogy az ischias mögött általánosságban hány százalékban húzódik meg a discus herniatiója.

Amiben alapvetõen megváltoztak lehetõségeink, az a kórkép radiológiai megközelítése. Az invazív mielográfia, majd az ezt kiszorító CT- és MR-vizsgálatok birtokában, ma már nincs szükségünk a Kovács Ákos által bevezetett  lumbalis foramen felvétel elkészítésére a herniatio igazolására vagy kizárására. Természetesen a képalkotó eljárások a patológiás helyzetek sokkal finomabb analízisére alkalmasak és a lokalizáció pontosításával jelentõsen megkönnyítik az esetleges mûtéti beavatkozásokat. A manapság hazánkban talán túl gyakran, sokszor feleslegesen végzett CT- és MR-vizsgálatok sem változtatják meg azonban azt az alapvetõ szakmai megközelítést, hogy a beteg megítélésében ezeket csak az anamnézis, fizikális vizsgálat, a konvencionális röntgenfelvételek és egyéb szükséges eredmények tükrében lehet figyelembe venni. Nagyon sok olyan CT-vel és MR-rel talált discusprotrusióval vagy herniatióval találkozunk, melyek klinikai relevanciája meglehetõsen csekély.

Ugyanez a beteg klinikai statusát elõtérbe helyezõ szemlélet kell, hogy vezesse a vizsgálóorvost a discusherniatio kezelésének megítélésénél. Rendkívül bölcsen írja de Châtel tanár úr dolgozatában, hogy „a mûtét abszolút indikációjának legfõbb kritériuma az legyen, hogy a betegnek nagy valószínûséggel lényeges javulást ígérhessünk jelen állapotához képest”. Tehát elsõsorban a tartós vagy gyakran recidiváló, komoly fájdalommal és vertebralis tünetekkel, illetve neurológiai kiesésekkel járó betegek mûtétjét kell elvégezni, melyek mögött képalkotó technikával a panaszokért kizárólag vagy nagymértékben felelõssé tehetõ operálható elváltozást találunk. A mûtét technikája természetesen nagyon sokat fejlõdött fél évszázad alatt, ami a korrekt indikáció mellett hozzájárul ahhoz, hogy a mûtét elvégzésével a beteget kisebb kockázatnak tegyük ki, mint annak halasztásával. A mûtét alapvetõ célja optimálisan a discushernia okozta patológiás állapot megszüntetése, a recidívák és hegesedések meggátlása és egy stabil gerincszakasz kialakítása, ahol a degeneratív csigolya-elváltozások képzõdése nem gyorsul fel.

A mûtétet sürgõsséggel nem igénylõ discushernia esetén konzervatív terápiát alkalmazunk, melyek lehetõségei jelentõsen bõvültek az eltelt évtizedek alatt. A paravertebralis, epiduralis és Lange-szerinti injekciók mellett az epiduralis kanül behelyezése, a discus enzimes emésztése és az ischias infúziók alkalmazása is a betegellátás részévé vált. Megváltozott a véleményünk a discusherniát reponálni próbáló kiropraktikai és egyéb mechanikus beavatkozások helyességérõl. Ezeket ma a herniatio fokozódásának veszélye és a neurológiai szövõdmények elkerülése céljából sem szárazon, sem subaqualisan komoly szakember nem végzi. Teljesen egyet kell értenünk szerzõnkkel az ischias fizioterápiájának megítélését illetõen. Akut szakban az ágynyugalom és a nyugtató-hûsítõ kezelések, míg krónikus szakban a gyógytorna és a hyperaemizáló kezelések alkalmazása indokolt szakmailag.

A kitûnõ dolgozat mai olvasása, választ ad arra a kérdésre is, hogy mi a titka az idõtálló publikációknak a medicinában. Ezek olyan kiemelkedõ szakemberek tollából születhetnek meg, akik orvosi gondolkodásuk középpontjába a divatos teóriák vagy technikák helyett mindig a beteg ember klinikai megközelítését és gyógyítását állítják.

Non omnis moriar – vagyis, nem halok meg egészen – írta Horatius, és úgy vélem, hogy ez a jogos emberi vágy az orvostársadalom mûvészegyéniségeit is megilleti.

Vissza az elejére