Vissza a tartalomjegyzékhez
Letöltés PDF-formátumban
ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK

A kontraktilis rezerv értéke a szívbetegségek megítélésében

Katona András dr. és Márk László dr.
Békés Megyei Képviselõ-testület Pándy Kálmán Kórháza, Gyula, II. Belgyógyászati Osztály–Kardiológia
(osztályvezetõ fõorvos: Katona András dr.)

Orvosi Hetilap 2001, 142 (22), 1155-1159
 

A csökkent balkamra-funkciójú koszorúér-betegek myocardium-revascularisatiós kezelésének talán legfontosabb kérdése az életképes és a már funkcióját véglegesen elvesztõ, elhalt szívizomterületek elkülönítése. A még viabilis, de hibernált állapotban lévõ szívizomtömeg mechanikus tevékenységének újraélesztése – a bal kamra teljesítményének növelése miatt – együtt jár a túlélés javulásával. Az invazív revascularisatiós eljárás elõtt különbözõ módszerekkel megállapított szegmentális vagy globális kontraktilis rezerv alkalmas a várható javulás mértékének becslésére. Meghatározásával lehetõség nyílik azon betegek kiválasztására, akikben a koszorúér-áramlás helyreállítása jelentõs elõnyökkel jár az életminõség változása és a túlélés szempontjából egyaránt. A szerzõk az irodalmi adatok alapján összefoglalják a kontraktilis rezerv meghatározásának módjait és azok hasznosságát különbözõ szívbetegségek megítélésében.

Kulcsszavak: kontraktilis rezerv, csökkent balkamra-funkció, ejekciós frakció, vitiumok, viabilitás

Value of contractile reserve in the judgement of cardiac diseases

One of the most important question in the revascularization of patients with impaired left ventricular function caused by coronary heart disease is the proper differentiation of necrotic myocardium and the region with the possibility of functional recovery. An improving in myocardial performance causes better survival in patients undergone revascularization. Preoperative assessment of segmental or global contractile reserve as a marker of myocardial viability by various methods in suitable to predict the improvement expected after procedure. It is useful in selection of the patients in whom the restoration of coronary blood flow takes a beneficial effect in their survival and quality of life. Authors based on relevant data summarize the methods in the evaluation of contractile reserve and its usefulness in clinical decision making of various heart diseases.

Key words: contractile reserve, ejection fraction, myocardial viability, left ventricular dysfunction, valvular heart disease

A kontraktilis rezerv (KR) a szív mûködésének egy olyan, többféleképpen meghatározható jellemzõje, mely megmutatja, hogy a szívizomnak – megfelelõ stimulálásra (fizikai terhelés, pozitív inotrop gyógyszer) és/vagy kedvezõbb körülmények között (revascularisatio után, gyógyszeres kezelés hatására) – van-e mechanikus mûködési tartaléka. Gyakorlati szempontból elsõsorban a krónikus ischaemiás szívbetegség bizonyos formáiban (például myocardialis hibernáció elkülönítése a hegszövettõl) használatos, annak kimutatására, hogy a tervezett revascularisatiós beavatkozás (PTCA, CABG) elvégzése sikerrel kecsegtet-e a balkamra-funkció javításában. Emellett számos más területen is lehetõséget ad a myocardium károsodásának pontosabb megítélésére (dilatatív cardiomyopathia, vitiummal élõ betegek mûtét elõtti vizsgálata, posztinfarktusos betegek rizikóbecslése stb.). Munkánkban – az idõnként ellentmondásos irodalmi adatok áttekintése alapján – összefoglaljuk a KR meghatározásának értékét és lehetõségeit a kardiológiai döntéshozatalban.

Ischaemiás szívbetegség

A koszorúerek betegségeinek kimutatásában elsõdleges jelentõségû a subepicardialis koszorúerek anatómiai eltéréseit (szûkület lokalizációja, foka) leíró koronarográfia. A terheléses vizsgálatok viszont arra adnak választ, hogy a szûkületek közül melyek azok, amelyek funkcionálisan is jelentõsek. Ma már a két, egymást kiegészítõ megközelítési módszer használata együtt segíti a klinikai döntéshozatalt (11), melynek alapvetõ eleme a revascularisatióval újraéleszthetõ, ezáltal mechanikus tevékenységében javítható myocardium-tömeg becslése.

A szívelégtelenség (NYHA I–IV. stádium) hátterében legalább az esetek 60–70%-ában található koszorúér-betegség. Kialakulásában a posztinfarktusos heg mellett patofiziológiai szerepe lehet az akut ischaemiás epizódnak, valamint a kábult és hibernált myocardiumnak egyaránt (25).

A kábult, postischaemiás (stunned) myocardium jellegzetessége, hogy a normális vagy közel normális perfúzió ellenére (revascularisatiós eljárások, reverzíbilis szívizom-ischaemia) átmenetileg mechanikus diszfunkció alakul ki annak ellenére, hogy az ischaemia alatt nem jött létre a sejtekben irreverzíbilis károsodás. Az áramlás-funkció „összefüggészavar” („mismatch”) jellemzõje a kórképnek, mely spontán megszûnhet (4).

A hibernált szívizom szintén csökkent myocardium-funkciót (csökkent kontrakciót) jelent, melynek azonban a tartósan csökkent koszorúér-átáramlás az oka. Spontán javulás nem várható, de a koszorúér-áramlás helyreállítása (revascularisatio) után az esetek jelentõs részében létrejövõ funkcióbeli javulás jelzi a folyamat reverzíbilis jellegét (39). A hibernált és kábult (stunned) myocardium tehát egyaránt jellemezhetõ a reverzíbilis kontraktilis diszfunkcióval. A krónikus ischaemiás körülmények között lévõ, hibernált szívizom anyagcseréje/funkciója/struktúrája szegmentálisan megváltozik, gyakorlatilag csak önmaga fenntartására szorítkozik („selfish myocardium”) és a teljes mûködéséhez szükséges energia 60–70%-át igénylõ kontrakciós funkcióját felfüggeszti. Az életképesség megítélésében nem alkalmazható a „minden vagy semmi” elv, mert a szövettani vizsgálatok alapján bebizonyosodott, hogy egyazon területen belül is található nekrotikus és életképes szívizomrészlet egyaránt. Echokardiográfiás vizsgálattal – akárcsak nekrózis esetén – szegmentális falmozgászavart, hypo-/akinesist látunk.

Annak felmérésére, hogy van-e a tervezett revascularisatio során életképességet visszanyerõ szívizomterület – ami alapvetõen befolyásolja a beavatkozás sikerét – az ún. viabilitási vizsgálatok alkalmasak (5, 14, 28). Viabilisnak (azaz életképesnek) akkor nevezhetõ a myocardium, ha a balkamra-funkció romlásának reverzibilitását a postrevascularisatiós EF-érték legalább 5%-os javulása mutatja. A kérdés jelentõségét jelzi, hogy az ischaemiás szívbetegségek felében számolhatunk életképes myocardium-területtel, a diszfunkciós szívizomszegmentumok 22–57%-a képes mûködésének helyreállítására. Életképesség még nekrotikus heg területében is maradhat, akkor is, ha a szívizom-szcintigráfia „fix perfúziós defektus”-t jelez (25).

Az életképes, de csökkent nyugalmi kontrakciójú (és gyakran perfúziójú) szívizomterület kimutatására több lehetõség van.

Az aktív metabolizmus bizonyítására a különbözõ anyagokkal végzett pozitronemissziós komputertomográfia (PET) használatos, mely az életképes szívizom vérátáramlását és anyagcseréjét detektálja (36). Magyarországon Kõszegi és mtsai PET segítségével sikeresen jósolták meg a rossz balkamra-funkciójú posztinfarktusos szívbeteg revascularisatio utáni jelentõs állapotjavulását, annak ellenére, hogy a hagyományos „izotóptechnikák” csak mérsékelt viabilitási jeleket találtak (20).

A microvascularis integritás kimutatása nyugalmi és terheléses 201Tl SPECT radionuklid szívizom-perfúziós vizsgálat (a sejtmembrán épségének meglétét bizonyítva mutatja a szívizom életképességét) segítségével érhetõ el. Hasonló lehetõséget jelent a myocardialis kontraszt-echokardiográfia módszere is.

Az életképes terület inotrop (kontrakciós) rezervének kimutatására több echokardiográfiás módszer is alkalmazható. A leggyakrabban a kis- és közepes dózisú dobutamin (5–10–15 µg/min/tskg; elsõsorban b1-receptor-függõ pozitív inotrop hatás jelenik meg) adásával (alacsony dózisú DOBET) meghatározott falmozgászavar score-index változásának vizsgálata használatos, mely utal a funkciójában még javítható myocardium-területre. Az alacsony dózis alkalmazásakor még nem érvényesül a nagyobb dózisok esetén fellépõ b1+b2-receptorhoz kötött tachycardisáló, illetve az a1-receptor mediálta vazokonstriktor hatás. Ez utóbbit a b2-receptor mediálta vazodilatációs hatás modulálja (11).

A dobutamin mellett a viabilitás felmérésére is használják az alacsony vagy „infra-low dose” (0,28 mg/tskg/4 perc) dózisú dipyridamolt önmagában (akárcsak a koszorúér-betegség kimutatására) vagy a dobutamin-terhelés kiegészítéseként (15, 37). A dipyridamol az adenozin (A2)-receptorokon keresztül hatva a kis koszorúérágak tágulatát elõidézve okoz áramlásnövekedést és ezzel párhuzamos kontrakcióerõsödést (11).

Picano és mtsai szerint a kombinált módszer (0,28 mg/tskg dipyridamol 4 perc alatt, majd 5–10 µg/perc/tskg dobutamin) szenzitivitása a legmagasabb (94%) és specificitása – összehasonlítva a külön-külön alkalmazott szerekével alig kevesebb – közel 90% (35).

Mások az ugyancsak a myocardialis cAMP-szint emelésén keresztül inotrop stimulust jelentõ enoximone alkalmazásával határozták meg a KR-t súlyos szívelégtelenségben és/vagy életveszélyes ritmuszavarban szenvedõ betegekben (27).

Hoffer és mtsai myocardium-infarktuson átesett betegekben vetették össze az alacsony fokozatú fizikai terheléssel és az alacsony dózisú dobutaminnal végzett echokardiográfiás vizsgálat használhatóságát. Mindkét módszer pozitív prediktív értéke 90% feletti volt, szenzitivitás tekintetében a gyógyszeres (91% vs. 81%), specificitás tekintetében a fizikai terhelést (92% vs. 86%) találták kedvezõbbnek (18).

Újabban a szöveti Doppler-vizsgálat (tissue Doppler imaging, TDI) és a coronariaáramlási rezerv (45-46) vizsgálatának ez irányú alkalmazása került az érdeklõdés középpontjába. A TDI-vizsgálat során csak a vörösvértesteknél lassabban mozgó kamrafalról visszaverõdõ kis sebességû jeleket detektálják és értékelik. A hagyományos Doppler-elvnek megfelelõen a különbözõ sebességekkel arányosan a kontrakciót mutató területek más-más színben jelennek meg. Az inferoseptalis régióban jellemzõ az epi-endocardialis sebességgradiens is, melynek hiánya kórjelzõ lehet (például cardiomyopathia).

 Larazzet és mtsai a hagyományos DOBET-vizsgálatot és annak TDI-vizsgálattal kiegészített változatát vizsgálták, összehasonlítva a 201Tl reinjekciós szcintigráfiával. A viabilis szegmentumok kimutatásában a két echokardiográfiás módszer kombinációjának érzékenysége egyenlõ volt a radionuklid módszerrel, míg ez utóbbi külön-külön mindkettõt felülmúlta (21). Fülöp és mtsai alacsony dózisú dobutamin hatására megjelenõ balkamrai KR-t TDI-vizsgálattal mérték. A balkamra-funkció változását ugyancsak jól jelzõ szisztolés és diasztolés myocardialis sebességváltozás detektálását a hagyományos DOBET-vizsgálatnál érzékenyebbnek észlelték. Jó KR (> 25% EF-érték növekedés) esetén legalább 5 cm/sec a szívizom kontrakciós sebességének növekedése (12).

A szívizommûködés javíthatóságának elsõdleges jelzõje a kontraktilis rezerv, mely nem helyettesíthetõ közvetlenül a coronariaáramlási (flow) rezerv fogalmával, ugyanis egy adott koszorúérszakasz véráramlásának helyreállítása nem feltétlenül jár együtt az általa ellátott szívizomterület mechanikai mûködésének javulásával.

Lee és munkatársai leírták, hogy a KR csak részben függ a nyugalmi és inotrop stimuláció során létrejött myocardialis vérátáramlástól. Az 15O-víz PET-vizsgálattal meghatározott myocardialis vérátáramlás és a 11C-acetáttal mért O2-felhasználás nyugalomban és dobutamin-infúzió adása mellett alacsonyabb volt a KR-t nem mutató szegmentumokban. Ezzel szemben a PET alapján viabilisnak ítélt szegmentumok csak 54%-ban mutatkoztak KR-pozitívnak (23). Nemes és mtsai a coronariaáramlási rezervet (transoesophagealis echokardiográfia során, dipyridamol terheléssel meghatározva) ígéretesnek találták a PTCA sikerességének becslésében és a re-PTCA-ra szoruló betegek kiválasztásában (32).

A kamrafal kontrakciójának fokozódása korrelál a bal kamra globális kontrakcióját numerikusan jellemzõ ejekciós frakció (EF) értékének emelkedésével. Meghatározásának nehézségei ellenére objektívebb megítélést enged, mint az erõsen vizsgálófüggõ falmozgászavar-változás megfigyelése. Rocchi és mtsai a falmozgás-score különbözõ vizsgálóhelyek közötti egyezõségét mindössze 70%-osnak találták. Megjegyzik, hogy a módszer gyakran túlértékeli a várhatóan viabilis területet (40).

Cornel és mtsai szerint a 99Tc-sestamibi szívizom-szcintigráfia viszont alulbecsüli az életképes myocardium mennyiségét, összehasonlítva a standardnak számító 201Tl-mal végzett vizsgálattal (8). Újabb adatok szólnak amellett, hogy a KR kimutatásának érzékenységben az MRI-vizsgálattal kombinált dobutamin-teszt felülmúlja még a transoesophagealis echokardiográfia által adott leképzés értékét is (3). A myocardialis kontraszt echokardiográfia által kimutatott microvascularis rezerv – különösen, ha a culprit artérián jelentõs stenosis van – meghatározásának a viabilitás kimutatásában a KR-t felülmúló diagnosztikus értéke van a myocardium-infarktuson átesett kutyákon (42).

Az inotrop-stressz és a metabolikus leképzés együttes alkalmazása segít a stunning és hibernáció differenciálásában. Kábult myocardium esetén a dobutamin-stimuláció nem okoz metabolikus változást a szívizomban (16).

Az irodalomban elsõsorban regionális balkamra-funkció javulásról számolnak be a viabilis terület revascularisatiója után, viszonylag kevés adat szól a globális balkamra-funkció által meghatározott KR prognosztikai jelentõségérõl (40). Pasquet és mtsai súlyosan károsodott balkamra-funkciójú betegek sebészi revascularisatiója után észlelt kontrakciójavulás mértékének meghatározásában egyrészt egyenértékûnek találták a dobutamin-echokardiográfiás vizsgálatot és a dipyridamol-terheléssel kombinált 82Rb-fluorodeoxiglükóz PET-vizsgálat érzékenységét, másrészt a balkamra-funkció javulás legerõsebb prediktorának az alacsony dózisú dobutamin hatására bekövetkezett bal kamrai EF-növekedés mértéke bizonyult (34). Rocchi és mtsai kiemelkedõ szerepet tulajdonítanak (80% feletti pozitív prediktív érték) a bifázisos jellegû (alacsony dobutamin-dózis mellett legalább 10%-kal javuló, majd emelkedõ adag mellett romló) EF-érték-változásnak (40).

A dobutamin-terheléses echokardiográfia során létrejövõ ischaemia, csökkentve a verõvolument, hypotoniát okozhat (vazodilatáció, EF-érték csökkenése, a bal kamrai kiáramlási pálya obstrukciója és hypovolaemia is okozhatja). A növekvõ verõtérfogat megtartott KR-t jelez (38).

Chaudhry munkacsoportja a 40% alatti bal kamrai EF-értéket mutató koszorúér-betegekben a KR-t a rövid távú túlélésre kedvezõ prognosztikus tényezõnek írta le a kizárólag gyógyszeresen kezeltek között is, de a legalább öt viabilis szegmentumot mutató betegek hosszabb távú, hároméves túlélése revascularisatio esetén 93 ± 6% volt, míg a tartósan csak gyógyszeresen kezeltek csoportjában mindössze 49 ± 15%-nak találta (p < 0,02) (7).

Ugyancsak rossz balkamra-funkciójú myocardialis hibernációban szenvedõ betegek KR és a myocardialis struktúra viszonyát elemezve Nagueh és mtsai a viabilis szívizomban a szövettani vizsgálattal (szívizom-biopszia a revascularisatiós mûtét során) enyhébb fibrosist, kisebb vimentin- és fibronectin-tartalmat, valamint több glikogén jelenlétét írták le (29).

Leclercq és mtsai vizsgálatukat szívizom-infarktus miatt primer angioplasticán átesett betegeken végezték. A revascularisatio után közvetlenül elvégzett alacsony dózisú dobutamin-terheléses echokardiográfiát két hónappal késõbb kontroll-echokardiográfia követte. Az adott szegmentum KR-jének megléte 80% körüli szenzitivitást, specificitást, pozitív és negatív prediktív értéket jelentett a mechanikus funkció késõbbi visszatérése szempontjából. A pozitív prediktív érték a hipokinetikus szegmentumok esetén erõsebb, mint az alaphelyzetben akinetikus szegmentum fennálltakor (22).

El-Said és mtsai vizsgálták koszorúér-betegekben a PTCA elõtti és utáni diasztolés Doppler-indexek dobutamin-terhelés során létrejött változásának prognózist befolyásoló értékét is. Azt találták, hogy a transzmitralis áramlás pulzatilis Doppler-vizsgálata során az egészséges kontrollcsoport és a koszorúér-betegek csoportja PTCA elõtti alapértékei között (korai telõdési csúcssebesség, ennek akcelerációs ideje, a korai és a pitvar kontrakció által keltett telõdési sebességek aránya) szignifikáns különbség van dobutamin-terhelés hatására. A revascularisatio elvégzése után a koszorúér-betegek paraméterei jelentõs javulást mutattak. A diasztolés funkció paramétereinek kedvezõ irányú változása meghaladja a szisztolés markerekét (9).

A nem revascularisált életképes myocardium-terület a szív mûködésében instabilitást eredményez. Különösen szívizom-infarktus után a prognózist károsan befolyásoló tényezõ (2). Emiatt koszorúér-betegekben, elsõsorban a myocardium-infarktus után, rendkívül fontos a viabilitás következetes keresése. Kimutatására Lee és munkatársai szerint a DOBET és a nukleáris medicina módszerei egyformán alkalmasak (24).

Szívelégtelenség

A szívelégtelenség gyakori oka a szívizomzatnak az ellátó koszorúér-szûkülete miatt ischaemiás megbetegedése. A KR jelenléte hipokinetikus szegmentumban gyakoribb, mint az akinetikus/diszkinetikus területeken (1).

Szívelégtelenség során, annak súlyosbodásával párhuzamosan, tartós és progresszív adrenergaktivitás-fokozódás jelenik meg. Következménye a szívizom adrenerg b-receptor sûrûségének és érzékenységének csökkenése, mely a terhelési tolerancia beszûkülését okozza. Ismeretes, hogy az adrenerg b-receptort blokkoló gyógyszerek alkalmazása csökkenti a szívelégtelenség tüneteit, a bal kamrai dilatációt, ill. hipertrófiát, mérsékli a kóros remodellizációt. Javul a myocardiocyták kontraktilis funkciója és csökken az apoptosis-hajlamuk is (41). Mérséklõdnek a betegek tünetei, csökken hospitalizációs igényük és mortalitásuk, ugyanakkor javul a bal kamrai EF értéke. NYHA I–III. stádiumú idiopathiás dilatatív cardiomyopathiában (DCMP) az alacsony dózisú dobutamin-terheléses echokardiográfia során talált szívizomfunkció-javulás jól korrelált a maximális O2-felvétel értékével. A vizsgált echokardiográfiás paraméterek közül az átlagosan 13 hónapos utánkövetés során bekövetkezõ „eseményekre (hospitalizáció, szívelégtelenség miatti halálozás)” leginkább a végszisztolés volumen-index (dobutamin adására létrejövõ végszisztolés volumenváltozás) utal (42). Naqvi és mtsai következtetéseikkel még tovább mennek. Vizsgálatukban a dobutamin-terhelés során az alapértékkel összevetve javulást mutató bal kamrai EF-érték (KR) javulása és a bal kamrai geometriai alakzat kedvezõ alakulása jelzi a késõbbiekben bekövetkezõ bal kamrai funkciójavulást, mely szorosan összefügg a betegség prognózisával (31). Nagaoka munkacsoportja tüneteket csak nagyobb terhelésre mutató, nem súlyos állapotú, de ugyancsak DCMP-ban szenvedõ betegekben (NYHA I–II. stádium)

a KR meglétét a legerõsebb prediktornak (p = 0,002) találta a négyéves túlélés tekintetében (30). Egy másik japán közlemény átlagosan 25%-os EF-értékkel jellemezhetõ DCMP-ban szenvedõ betegek csoportjában, azon esetekben talált 15 ± 8 hónapos utánkövetés alatt bal kamrai funkciójavulást, ahol a prospektív vizsgálat indításakor elvégzett vizsgálat KR-t jelzett (19).

Érdekes adat, hogy olyan DCMP-s betegekben, akiknek pitvarfibrillációja volt, a sinusrhythmus helyreállítása elõtt talált KR jelzi a sikeres cardioversio utáni bal kamrai funkciójavulást és felfedheti a tachycardiomyopathiát (33).

Cassidy és mtsai állatkísérletben a tumorellenes, de köztudottan kardiotoxikus doxorubicin-kezelés diasztolés funkcióra és kontraktilis rezervre (izoproterenol-stimulációval határozták meg) gyakorolt hatását vizsgálták. A gyógyszer alkalmazása során KR-ben és a diasztolés tágulékonyságot jelzõ indexekben nem következett be változás, de a bal kamrai relaxáció romlott (6).

Ugyancsak állatkísérletes megfigyelésekbõl ismert már régóta, hogy balkamra-hipertrófia esetén az inotrop stimulációra adott kontrakciós válasz csökken. Fontanet és mtsai humánvizsgálata alapján megállapíthatjuk, hogy bár a balkamra-hipertrófiás betegekben (fokozott falfeszülés) az afterload-függõ szisztolés mûködést jelzõ mutatók (például bal kamrai EF) inotrop-provokációra jelentõsebben emelkedtek (p = 0,001 vs. p = 0,05), mint a nem hipertrófiás szívû betegek csoportjában, az afterloadtól nem függõ myocardialis kontrakciós index (circumferenciális roströvidülés/végszisztolés feszülés) dobutamin adására történõ változása alapján a kontrakciós rezerv beszûkült (10). A módszer segíthet elkülöníteni azokat a szívizom-hipertrófiás betegeket, akikben várható a szisztolés diszfunkció/szívelégtelenség megjelenése.

Bár a jobb kamra állapota is jelentõsen befolyásolja a szívelégtelenségben szenvedõ beteg kórjóslatát, mégis viszonylag kevés adat szól a jobbkamra-funkció értékelésének fontosságáról. Henriksen és mtsai azt találták, hogy a rendszeres fizikai tréning hatására nõ a jobb kamrai be- és kiáramlási traktus keresztmetszete, valamint vastagabbá válik a jobb kamra fala. Az erõs és tartós fizikai terhelésre létrejövõ adaptációt mutatja a jobb kamrai KR növekedése és a falfeszülés csökkenése is (17). Gorcsan és mtsai NYHA IV. funkcionális stádiumú szívelégtelenségben szenvedõkben leírták, hogy dobutamin-terhelésre a jobb kamrai echokardiográfia során on-line meghatározott nyomásterület függvényben bekövetkezõ változás jól jelzi a betegség kedvezõ, rövid távú prognózisát (13).

Szívbillentyûhibák

A bal kamrai kontraktilitás vizsgálata mitralis regurgitatio esetén kevéssé megbízható. Még jelentõs szisztolés diszfunkció megléte esetén is „hamisan” normálisak a hagyományos balkamra-funkciós indexek (például EF-érték).

Leung és mtsai izolált mitralis regurgitatio miatt mûbillentyû-beültetésen átesett tünetmentes, normális nyugalmi balkamra-funkciójú betegeket vizsgáltak. A mûtét elõtt, összehasonlítva egészségesekkel, a vitiumos betegek nyugalmi verõtérfogata magasabb volt. Azon betegek között gyakrabban fordult elõ posztoperatív balkamra-diszfunkció, akiken a mûtét elõtt fizikai terhelés hatására nem következett be a szisztolés funkció javulása (KR), jelezve a latens kontraktilis zavart (26).

Aortabillentyû-regurgitatio esetén, fontos kérdés a mûtét idõpontjának helyes megválasztása. Tünetmentes betegen is gyakori a bal kamrai diszfunkció, a mûbillentyû beültetése után sokszor ennek perzisztálását észleljük. Az inotrop stimulációra (7,5 µg/min/tskg dobutamin) adott jelentõsebb EF-érték növekedése erõs prediktív értékû a magasabb posztoperatív EF-értékre és a myocardium-funkció komplex javulására. Segít megjósolni a mûbillentyûcsere utáni cardialis állapotot (44).

Összefoglalásként megállapíthatjuk, hogy koszorúér-betegeken, de különösen myocardialis-infarktus után az életképes szívizom kimutatása alapvetõ fontosságú. Elmaradása megfosztja a beteget attól a lehetõségtõl, hogy megfelelõ revascularisatiós eljárás fokozza a szív teljesítõképességét, javítsa a túlélés esélyeit. E hagyományos diagnosztikus és terápiás megfontoláson túl számos egyéb területen is értékes segítséget jelenthet a kontraktilis rezerv kimutatása. A viabilitás meghatározására számos, különbözõ patofiziológiai megközelítésen alapuló módszer ismeretes, melyek közül az egyik a kontrakciós rezerv meghatározása. Munkacsoportunknak nem lehet célja, hogy a különbözõ és az irodalmi adatok alapján eltérõ módon értékelt módszerek összehasonlító értékelését elvégezze. A leggyakrabban használt gyógyszeres stimulációval kombinált echokardiográfiás vizsgálat idõigényessége, technikai korlátai és veszélyei ismertek. Ugyanakkor a viszonylag olcsó és egyszerû módszerben rejlõ lehetõségek egyértelmûvé teszik, hogy a kevés mellékhatással járó alacsony dózisú dobutamin-terheléses echokardiográfiás vizsgálatot mind szélesebb körben kell alkalmaznunk betegeink hasznára.

IRODALOM:

  1. Amanullah, A. M., Chaudhry, F. A., Heo, J. és mtsai: Comparison of dobutamin echocardiography, dobutamin sestamibi, and rest-redistribution Thallium-201 single-photon emission computed tomography for determining contractile reserve and myocardial ischaemia in ischaemic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol., 1999, 84, 626–631.
  2. Anselmi, M., Golia, G., Cicoira, M. és mtsai: Prognostic value of detection of myocardial viability using low-dose dobutamine echocardiography in infarcted patients. Am. J. Cardiol., 1998, 81 (12A), 21–28.
  3. Baer, F. M., Theissen, P., Crnac, J. és mtsai: Head to head comparison of dobutamin-transeosophageal and dobutamin-magnetic resonance imaging for the prediction of left ventricular functional recovery in patients with chronic coronary disease. Eur. Heart J., 2000, 21, 981–991.
  4. Bolli, R.: Myocardial „stunning” in man. Circul., 1992, 86, 1671–1691.
  5. Braunwald, E., Rutherford, J.: Reversible ischaemic left ventricular dysfunction: evidence of the „hibernating myocardium”. J. Am. Coll. Cardiol., 1986, 8, 1467–1470.
  6. Cassidy, S. C., Chan, D. P., Rowland, D. G. és mtsai: Effects of doxorubicin on diastolic function, contractile reserve, and ventricular-vascular coupling in piglets. Pediatr. Cardiol., 1998, 19, 450–457.
  7. Chaudhry, F. A., Tauke, J. T., Alessandrini, R. S. és mtsai: Prognostic implications of myocardial contractile reserve in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 34, 730–738.
  8. Cornel, J. H., Arnese, M., Forster, T. és mtsai: Potencial and limitations of Tc-99m sestamibi scintigraphy for the diagnosis of myocardial viability. Herz, 1994, 19, 19–27.
  9. El-Said, E. S., Fioretti, P. M., Roelandt, J. R. és mtsai: Dobutamine stress-Doppler echocardiography before and after coronary angioplasty. Eur. Heart. J., 1993, 14, 1011–1021.
  10. Fontanet, H. L., Perez, J. E., Davila-Roman, V. G.: Diminished contractile reserve in patienst with left ventriculare hypertrophy and increased end-systolic stress during dobutamin-stress echocardiography. Am. J. Cardiol., 1996, 78, 1029–1035.
  11. Forster T., Csanády M.: Terheléses echocardiographia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998, 114–115. old.
  12. Fülöp T., Hegedûs I.: Bal kamrai kontrakciós rezerv meghatározása szívizom-Dopplerrel. Card. Hung., 1999, 28, (Suppl. 2), 6.
  13. Gorcsan, J. 3rd, Murali, S., Counihan, G. és mtsai: Right ventricular performance and contractile reserve in patients with severe heart failure. Circul., 1996, 15, 3190–3197.
  14. Gould, K. L.: Myocardial viability: What does it mean and how to measure it? Circul., 1991, 83, 333–335.
  15. Gruber N., Varga A., Forster T. és mtsai: Dipyridamol és dobutamin-terheléses 2-dimenziós echocardiographia összehasonlító értékelése ischaemiás szívbetegségben. Orv. Hetil., 1994, 135, 67–70.
  16. Heusch, G., Schulz, R.: Characterization of hibernating and stunned myocardium. Eur. Heart J., 1997, 18 (Suppl. D), 102–110.
  17. Henriksen, E., Kangro, T., Jonason, T. és mtsai: An echocardiographic study of right ventricular adaptation to physical exercise in elite male orienteers. Clin. Physiol., 1998, 18, 498–503.
  18. Hoffer, E. P., Dewe, W., Celentano, C. és mtsai: Low-level exercise echocardiography detects contractile reserve and predicts reversible dysfunction after acute myocardial infarction: comparison with low-dose dobutamin echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 34, 989–997.
  19. Kitaoka, H., Takata, J., Yabe, T. és mtsai: Low-dose dobutamin stress echocardiography predicts the improvement of left ventricular systolic function in dilated cardiomyopathy. Heart, 1999, 81, 523–527.
  20. Kõszegi Zs., Szakáll S., Tron L. és mtsai: Nagykockázatú koszorúér-bypass mûtét eredményességének elõrejelzése pozitronemissziós tomográfiával. Orv. Hetil., 1997, 138, 1691–1693.
  21. Larazzet, F., Pellerin, D., Daou, D. és mtsai: Concordance between dobutamin Doppler tissue imaging echocardiography and rest reinjection thallium-201 tomography in dysfunctional hypoperfused myocardium. Heart, 1999, 82, 432–437.
  22. Leclercq, F., Messner-Pellenc, P., Moragues, C. és mtsai: Myocardial viability assessed by dobutamine echocardiography in acute myocardial infarction after successful primary coronary angioplasty. Am. J. Cardiol., 1997, 80, 6–10.
  23. Lee, H. H., Davila-Roman, V. G., Lundbrook, P. A. és mtsa: Dependency of contractile reserve on myocardial blood flow: implications for the assessment of myocardial viability with dobutamin stress echocardiography. Circulation, 1997, 96, 2884–2891.
  24. Lee, K. S., Marwick, T. H., Cook, S. R. és mtsai: Prognosis of patients with left ventricular dysfunction, with or without viable myocardium after myocardial infarction. Circulation, 1994, 90, 2687–2694.
  25. Lengyel M.: Életképesség vizsgálata echocardiographiával. V. Debreceni Kardiológiai Napok, Elõadáskivonatok, 2000.
  26. Leung, D. Y., Armstrong, G., Griffin, B. P. és mtsai: Latent ventricular dysfunction in patients with mitral regurgitation: feasibility of measuring diminished contractile reserve from a simplified model of noninvasively derived left ventricular pressure-volume loops. Am. Heart J., 1999, 137, 427–434.
  27. Mangieri, E., Alessandri, N., Tanzilli, P. és mtsai: Enoximone coupled to very low-dose dobutamine echocardiography detects myocardial viability in akinetic and dyskinetic post-myocardial infarcted areas. Am. J. Cardiol., 1999, 84, 264–269.
  28. Maurer, G.: Measurement of coronary flow reserve: what does it tell us about myocardial viability? Eur. Heart J., 1999, 20, 248–249.
  29. Nagueh, S. F., Mikati, I., Weilbacher, D. és mtsai: Relation of the contractile reserve of hibernating myocardium to myocardial structure in humans. Circulation, 1999, 100, 490–496.
  30. Nagaoka, H., Isobe, N., Kubota, S. és mtsai: Myocardial contractile reserve as prognostic determinant in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy without overt heart failure. Chest, 1997, 111, 344–350.
  31. Naqvi, T. Z., Goel, R. K., Forrester, J. S. és mtsai: Myocardial contractile reserve on dobutamin echocardiography predicts late spontaneous improvement in cardiac function in patienst with recent onset idiopathic dilated cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 34, 1537–1544.
  32. Nemes A., Ungi I., Forster T. és mtsai: A coronaria áramlási reserve értéke percutan transluminaris coronaria angioplastica során. Cardiol. Hung., 1999, 28, (Suppl. 2), 36.
  33. Paelinck, B., Vermeersch, P., Stockman, D. és mtsai: Usefulness of low-dose dobutamin stress echocardiography in predicting recovery of poor left ventricular function in atrial fibrillation dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol., 1999, 83, 1668–1671.
  34. Pasquet, A., Laurer, M. S., Williams, M. J. és mtsai: Prediction of left ventricular function after bypass surgery in patients with severe left ventricular dysfunction. Eur. Heart J., 2000, 21, 125–136.
  35. Picano, E., Ostojic, M., Varga, A. és mtsai: Combined low-dose dipyridamol-dobutamin stress echocardiography to identify myocardial viability. J. Am. Coll. Cardiol., 1996, 27, 1422–1428.
  36. Pierard, L. A., Lancellotti, P., Benoit, T.: Myocardial viability. Stress echocardiography vs nuclear medicine. Eur. Heart J., 1997, 18 (Suppl. D), 117–123.
  37. Pierard, L. A., Hoffer, E. P.: Role of stress echocardiography in heart failure. Am. J. Cardiol., 1998, 81 (Suppl. G), 111–114.
  38. Poldermans, D., Rambaldi, R., Boersma, E. és mtsai: Stroke volume changes during dobutamin-atropin stress echocardiography: the influence of heart rate and ischaemia. Int. J. Card. Imaging, 1999, 15, 263–269.
  39. Rahimtoola, S. H.: The hibernating myocardium. Am. Heart J., 1989, 11, 211–222.
  40. Rocchi, G., Poldermans, D., Bax, J. J. és mtsai: Usefullness of the ejection fraction response to dobutamin infusion in predicting functional recovery after coronary artery bypass grafting in patients with left ventricular dysfunction. Am. J. Cardiol., 2000, 85, 1440–1444.
  41. Sabbah, H. N.: The cellular and physiologic effects of betablockers in heart failure. Clin. Cardiol., 1999, 22 (Suppl. 5), 16–20.
  42. Sklenar, J., Camarano, G., Goodman, N. C. és mtsai: Contractile versus microvascular reserve for the determination of the extent of myocardial salvage after reperfusion. The effect of residual coronary stenosis. Circulation, 1996, 94, 1430–1440.
  43. Scrutinio, D., Napoli, V., Passantino, A. és mtsai: Low-dose dobutamin responsiveness in idiopathic dilated cardiomyopathy: relation to exercise capacity and clinical outcome. Eur. Heart J., 2000, 21, 927–934.
  44. Tam,J. W., Antecol, D., Kim, H. H. és mtsai: Low-dose dobutamin echocardiography in the assessment of contractile reserve to predict the outcome of valve replacement for chronic aortic regurgitation. Can. J. Cardiol., 1999, 15, 73–79.
  45. Teiger, E., Garot, J., Aptecar, E. és mtsai: Coronary blood flow reserve and wall motion recovery in patients undergoing angioplasty for myocardial infarction. Eur. Heart J., 20, 285–292.
  46. Vanhaecke, J., Flameng, W., Borgers, M. és mtsai: Evidence for decreased coronary flow reserve in the viable postischaemic myocardium. Cir. Res., 1990, 67, 1101–1120.
(Katona András dr., Gyula, Pf. 46. 5701)

Vissza az elejére