Vissza a tartalomjegyzékhez
Letöltés PDF-formátumban
ÚJ DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK

Mûtét alatti új diagnosztikus módszerek a mellékpajzsmirigy-sebészetben: Intraoperatív parathormonszint-ellenõrzés

Horányi János dr., Duffek László dr.1, Darvas Katalin dr., Szlávik Rezsõ dr., Pinkola Krisztina dr., Dabasi Gabriella dr.2 és Horváth Csaba dr.3
Semmelweis Egyetem, Budapest, Általános Orvostudományi Kar, I. Sebészeti Klinika (igazgató: Flautner Lajos dr.)
Radiológiai és Onkoterápiás Klinika (igazgató: Makó Ernõ dr.)1
Transzplantációs és Sebészeti Klinika (igazgató: Perner Ferenc dr.)2
I. Belgyógyászati Klinika (igazgató: de Châtel Rudolf dr.)3

Orvosi Hetilap 2001, 142 (25), 1327-1329
 

A szerzõk 1999. november 15. és 2000. július 15. között 37 primer hyperparathyreosis miatti mûtét alatt végeztek intakt parathormon (IPTH)-meghatározást. A betegektõl az altatás elõtt és a mellékpajzsmirigy-adenoma eltávolítása után 5 perccel levett perifériás vérmintákban IRMA-módszerrel, gyorsított inkubációval mérték az IPTH-szintet. A kórosan magas kiindulási IPTH valamennyi esetben jelentõsen lecsökkent, átlag a kiindulási érték 18%-ára, mely 33 betegnél már a normál tartományba esett. A gyors meghatározás teljes idõtartama 25–30 perc volt, így a mûtéteket már az eredményességrõl meggyõzõdve fejezhették be. Amennyiben az IPTH-szint nem mutat legalább 50%-os csökkenést, akkor az exploráció folytatandó, ezzel az ismételt mûtét nagy valószínûséggel elkerülhetõvé válik. Javasolják a módszer rutinszerû alkalmazását a hyperparathyreosis sebészetében.

Kulcsszavak: primer hyperparathyreosis, intakt parathormon, intraoperatív diagnosztika, parathyreoidectomia

New intraoperative diagnostic methods in parathyroid surgery. Parathyroid hormone measurement during parathyroid surgery

In thirty-seven patients undergoing parathyroidectomy from November 1999 to July 2000 with diagnosis of primary hyperparathyroidism the intraoperative intact parathyroid hormone level were studied. Preoperative samples of blood were taken from a peripheral vein before the beginning the operation. The second sample was taken 5 minutes after removal of parathyroid adenoma. The plasma intact parathyroid hormone concentration was measured by quick IRMA method. The preoperative high PTH levels reduced after excision of adenoma to the mean 18%. 33 patients had normal PTH levels after 5 minutes of removing. The total measuring time of quick PTH assay was about 30 minutes. The QPTH assay was a quantitative adjunct for the surgeon to ensure a successful parathyroidectomy. When the intraoperative QPTH level is not reduced to 50%, then the exploration should be continued and the probability of reoperation is decreased. They propose the application of the routine intraoperative measurement of QPTH level in all parathyroidectomy.

Key words: primary hyperparathyreosis, intact parathyroid hormon, intraoperative diagnosis, parathyroidectomy

A mellékpajzsmirigy sebészete gyakorlatilag a megnagyobbodott, túlmûködõ parathyreoideák mûtéti eltávolítását jelenti. A tapasztalt mellékpajzsmirigy-sebészek az esetek többségében megtalálják a kóros mirigy(ek)et, de ennek megkönnyítésére, a biztonság fokozására, a mûtéti idõ rövidítése érdekében mindig keresték a preoperatív képalkotó vizsgálatok mellett az intraoperatív lokalizációs módszereket is. Az utóbbi években több helyen alkalmazzák az intraoperatív gamma-szondás módszert, ezt intézetünkben 2000 februárjában vezettük be. Ezzel kapcsolatos tapasztalatainkról következõ tanulmányunkban fogunk beszámolni. A mellékpajzsmirigy-sebészet másik fontos problémájának tekinthetõ, hogy korábban a beavatkozás eredményességérõl csak 24–72 órával késõbb bizonyosodhattak meg, elsõsorban a szérumkalciumszint jelentõs csökkenése alapján. A régóta alkalmazott fagyasztásos szövettani vizsgálat természetesen fontos támpontot adott, de ennek alapján biztonsággal csak az eltávolított képlet mellékpajzsmirigy volta mondható ki, általában nem lehet biztonsággal differenciálni adenoma, hyperplasia és normál szövet között, valamint nem lehet eldönteni szerepét a fokozott hormontermelésben. Különös tekintettel a több mellékpajzsmirigyet is érinthetõ kórformákra, általában elvárható volt valamennyi parathyreoidea felkeresése. Tizenkét éve írták le a biológiailag aktív intakt (1–84) parathormon (IPTH) vérszintjének intraoperatív mérését (9), azóta többen is közölték kedvezõ tapasztalataikat mind a primer (1, 4-5, 7, 9-11, 13), mind a szekunder (3, 5, 10) mellékpajzsmirigy-túlmûködés sebészete kapcsán. A meghatározásra egyaránt használják az ICMA (immunochemiluminometric assay) és az IRMA (immunoradiometric assay) metodikát. Mi elõször 1999. november 15-én végeztünk mûtét alatti IPTH-szint-meghatározást primer hyperparathyreosist (PHPT) okozó mellékpajzsmirigy-adenoma eltávolítása kapcsán és azóta rutinszerûen alkalmazzuk. Jelen tanulmányunkban az ezzel kapcsolatos eredményeinket ismertetjük.

Beteganyag és módszer

1999. november 15. és 2000. július 15. között 37 PHPT miatti mûtét során végeztünk intraoperatív IPTH-meghatározást. A 36 nõ és 1 férfi átlagéletkora 60 év volt, 3 betegnél történt korábban pajzsmirigy-reszekció, a többinél elõzetes nyaki mûtét nem volt. A PHPT laboratóriumi igazolása (magas szérumkalcium- és PTH-szint) után a lokalizációs vizsgálatok közül 33 betegnél UH, 36-nál kimosásos MIBI-szcintigráfia történt, ezek közül 31-nél mind a kettõ. Két esetben végeztek CT-, 4 betegnél MR-vizsgálatot is. A kórok 36 esetben szoliter mellékpajzsmirigy-adenoma volt, közülük egy a pajzsmirigy bal lebenyének állományában volt, egy a thymusban, a többi típusos lokalizációban: 10 jobb alsó, 3 jobb felsõ, 14 bal alsó, 7 bal felsõ. Egy betegnél nem a típusos bal felsõ adenoma, hanem egy szimultán cystosus bal alsó adenoma okozta a hiperfunkciót – ennek az eredményes megoldásában döntõ szerepe volt az intraoperatív IPTH-meghatározásnak.

A mûtéteket intratrachealis narkózisban végeztük. Kocher-féle gallérmetszés után a rövid nyakizmok középvonalban végzett – haránt átvágás néküli – szétválasztása után a preoperatív lokalizáció által jelzett mellékpajzsmirigyet kerestük fel, preparáltuk ki és távolítottuk el. Típusos makroszkópos kép és a PTH-szint kellõ csökkenése esetén a többi parathyreoidea kipreparálásától eltekintettünk. Az esetek többségében a fagyasztásos szövettani vizsgálatot is mellõzni tudtuk.

IPTH-meghatározásra a beteg karvénájából a mûtét kapcsán két idõpontban vettünk vérmintát: elõször az altatás elõtt közvetlenül, másodszor a mellékpajzsmirigy-adenoma eltávolítása után 5 perccel. Az EDTA-val alvadásgátolt vérmintákat a mérésig 0 °C-os hõmérsékleten (jeget tartalmazó termoszban) tartottuk.

Az IPTH-t szendvics-technikán alapuló szilárd fázisú IRMA-módszerrel mértük, mely a CIS BIO INTERNATIONAL ultraszenzitív IPTH kitjén alapul, normál tartománya 10–80 pg/ml. A mindvégig hûtött EDTA-s vér 5 perces centrifugálása után a plazma intakt PTH-koncentrációját határoztuk meg. A 20 perces inkubációs idõ letelte után a kiértékelést tíz mérõhelyes Isodata-készülékkel, valamint a hozzátartozó számítógép és szoftver segítségével végeztük. A gyors IPTH-meghatározás érzékenysége 6 pg/ml, intraassay reprodukálhatósága 10% volt. A módszer nem ad keresztreakciót a parathormon bomlástermékeivel.

A gyorsított inkubációval lemért mintákat késõbb teljes inkubációval is meghatároztuk, ehhez harmadikként a mûtét után 24 órával levett vérmintát is hozzávettük.

Eredmények

A mûtét elején mért IPTH-értékek minden esetben – a betegek megelõzõ kivizsgálása során kapott leleteknek megfelelõen – a kórosan magas tartományban voltak, a szoliter mellékpajzsmirigy-adenoma eltávolítása után valamennyi betegünk IPTH-szintje jelentõsen, a kiindulási érték 2–74 (átlag 18) %-ára  csökkent, amely 4 eset kivételével már a normál tartományba esett. Az 1. ábra mutatja a mért hormonszinteket, a 2. ábra a százalékos csökkenést. Kontrollként néhány alkalommal pajzsmirigygöb eltávolítása után is végeztünk mérést, ez a várakozásnak megfelelõen nem befolyásolta az IPTH-szintet. A vérmintákat késõbb lemértük a teljes inkubációs idõvel is, az így kapott értékek maximum 15%-kal tértek el a gyors meghatározással kapottól, a számított csökkenési arány átlagos eltérése 1,8% volt. A mûtét utáni napon valamennyi beteg IPTH-szintje a normál tartományban volt.
 
1. ábra: 37 intraoperatív IPTH-meghatározás eredményei (normál 10-80 pg/ml) 2. ábra: Az IPTH-szint csökkenése a kezdeti érték százalékban (n=37)

Megbeszélés

A PHPT sebészetében 10–15% esély van arra, hogy a betegnek többszörös adenomája vagy valamennyi mellékpajzsmirigyet érintõ hyperplasiája van, melynek fel nem ismerése késõbb újabb, lényegesen nehezebb és kockázatosabb mûtétet tehet szükségessé. Jelentõs elõrelépést jelent ezért az intraoperatív IPTH-meghatározás, amely a mûtét befejezése elõtt bizonyítja annak eredményes voltát. A módszer alkalmazását az teszi lehetõvé, hogy az IPTH biológiai felezési ideje 2–5 perc, tehát a túlmûködõ szövet eltávolítása után 5–7 perccel levett perifériás vérmintában az IPTH-szint a mûtét kezdetén mért értékhez képest jelentõsen csökken. A precíz kvantitatív hormonmeghatározás hosszabb idõt igényel, de a korszerû készletek 15–20 perces gyorsított inkubálási idõvel, 25–30 perc összidõ alatt kellõ pontosságú szemikvantitatív eredményt adnak. (Az utóbbi idõben már 10 percen belül eredményt adó készletek is forgalomba kerültek.)

Tapasztalataink alapján megállapíthatjuk, hogy az – ismereteink szerint hazánkban elsõként alkalmazott – intraoperatív IPTH-meghatározás megbízható támpontot ad az endokrin sebésznek a hyperparathyreosis miatt végzett mûtét során. Az irodalmi adatokkal (6, 8-9, 11, 13-14) egybehangzóan kimondható, hogy az IPTH-szint legalább 50%-os csökkenése 5 perc alatt, biztos jele a PHPT miatti mûtét eredményességének. A módszer szakmailag megalapozottá teszi a korábban minden esetben kötelezõnek mondott teljes, kétoldali nyaki exploráció elvégzésének – a preoperatív diagnosztikára is támaszkodó – mellõzését, ezzel a mûtéti idõ és kockázat csökkentését, illetve a minimálinvazív technikák alkalmazását (2, 8, 12–14).

IRODALOM:

  1. Boggs, J. E., Irvin, III, G. L., Molinari, A. S. és mtsai: Intraoperative parathyroid hormone monitoring as an adjunct to parathyroidectomy. Surgery, 1996, 120, 954–958.
  2. Chapuis, Y., Fulla, Y., Bonnichon, P. és mtsai: Values of ultrasonography, sestamibi scintigraphy, and intraoperative measurement of 1-84 PTH for unilateral neck exploration of primary hyperparathyroidism. W. J. Surg., 1996, 20, 835–840.
  3. Clary, B. M., Garner, S. C., Leight, G. S. Jr.: Intraoperative parathyroid hormone monitoring during parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Surgery, 1997, 122, 1034–1039.
  4. Irvine III, G. L., Dembrow, V. D., Prudhomme, D. L.: Operative monitoring of parathyroid gland hyperfunction. Am. J. Surg., 1991, 162, 299–302.
  5. Irvine III, G. L., Dembrow, V. D., Prudhomme, D. L.: Clinical usefulness of an intraoperative „quick parathyroid hormone” assay. Surgery, 1993, 114, 1019–1023.
  6. Irvin III, G. L., Deriso, G. T.: A new, practical intraoperative parathyroid hormone assay. Am. J. Surg., 1994, 168, 466–468.
  7. Irvine III. G. L., Molinari, A. S., Figueroa, C. és mtsa: Improved success rate in reoperative parathyroidectomy with intraoperative PTH assay. Ann. Surg., 1999, 229, 874–879.
  8. Miccoli, P. M., Bendinelli, C., Vignali, E. és mtsai: Endoscopic parathyroidectomy: Report of an initial experience. Surgery, 1998, 124, 1077–1080.
  9. Nussbaum, S. R., Thompson, A. R., Hutcheson, K. A. és mtsai: Intraoperative measurement of parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Surgery, 1988, 104, 1121–1127.
  10. Proye, C. A. G., Goropoulos, A., Franz, C. és mtsai: Usefulness and limits of quick intraoperative measurements of intact (1-84) parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism: Sequential measurements in patients with multiglandular disease. Surgery, 1999, 110, 1035–1042.
  11. Sfakianakis, G. N., Irvin III, G. L., Foss, J. és mtsai: Efficient parathyroidectomy guided by SPECT-MIBI and hormonal measurements. J. Nucl. Med., 1996, 37, 798–804.
  12. Sofferman, R. A., Standage, J., Tang, M. E.: Minimal-access parathyroid surgery using intraoperative parathyroid hormone assay. Laryngoscope, 1998, 108, 1497–1503.
  13. Udelsman, R., Donovan, P. I., Sokoll, L. J.: One hundred consecutive minimally invasive parathyroid explorations. Ann. Surg., 2000, 232, 331–339.
  14. Thompson, G. B., Grant, C. S., Perrier, N. D. és mtsai: Reoperative parathyroid surgery in the era of sestamibi scanning and intraoperative parathyroid hormone monitoring. Arch. Surg., 1999, 134, 699–704.
(Horányi János dr., Budapest, Üllõi út 78. 1082)

Vissza az elejére