Vissza a tartalomjegyzékhez

A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinikájának közleménye

A háti kyphosis változása idiopátiás scoliosis mûtéti kezelése során

DR. DE JONGE TAMÁS, DR. ILLÉS TAMÁS

Érkezett: 2000. május 22.

Magy. Traumatol. Orthop. 2000. 43: 183-188.


ÖSSZEFOGLALÁS

A szerzõk 1991. és 1998. között Cotrel-Dubousset féle hátsó spondylodesisen átesett 306 idiopátiás scoliosisos beteg röntgenképein mérték a frontális és sagittalis síkban elért korrekciót. A tanulmány célja a scoliosis, mint kombinált, 3-dimenzionális gerinc deformitás sagittalis komponensének korrekciója során bekövetkezett változások kiértékelése volt, 5 év 4 hónap átlagos követési idõvel. Az átlagos frontális görbületi korrekció 67,1% volt. A preoperatív háti hypokyphosisok (ha a kyphosis Th.IV. és Th.XII. között mérve kevesebb, mint 20 fok) értéke átlagosan 12 fokkal emelkedett, s a hypokyphosisos esetek 55,1%-ban értek el teljes sagittalis síkú korrekciót. A súlyosan hypokyphosisos esetekben (kyphosis kisebb, mint 10 fok) az átlagos korrekció 16 fok volt, de teljes korrekció csak 38,5%-ban volt megfigyelhetõ. Mérsékelten hypokyphosisos esetekben (kyphosis 10 és 20 fok között) az elért átlagos korrekció 8 fok volt, s az esetek 71,3%-a a normál tartományba került. A preoperatív normokyphosisok az esetek 81,3%-ban nem változtak. Szerzõk megállapítják, hogy a CD-szerinti derotációs technika eredményesen alkalmazható az idiopátiás scoliosist kísérõ lapos hát korrekciójára.

Kulcsszavak: Scoliosis - Mûtéti kezelés; Kyphosis - Komplikáció; Gerinc - Mûtéti kezelés; Ortopédiai instrumentárium; Spondylodesis; Kezelési eredmények;


T. de Jonge, T. Illés: Postoperative changes of thoracic kyphosis in patients with idiopathic scoliosis

The authors present the changes of thoracic hypokyphosis of 306 patients with idiopathic scoliosis, who underwent posterior CD instrumentation and fusion, with a mean follow-up period of 5 years and 4 months. The average frontal plane correction was 67.1%. Analysis of sagittal contours showed that the preoperative thoracic hypokyphosis (less than 20° measured between T4 and T12) increased with an average of 12° and 55.1% of flat backs were corrected to the normal range (kyphosis between 20° and 40°). In patients with severe lordosis (kyphosis less than 10°) the degree of correction was higher (av. 16°), but complete correction was achieved only in 38.5%. In mild lordosis (kyphosis between 10° and 20°) the average correction was 8° and in 71.3% of cases was in the normal range postoperatively. The preoperative normal thoracic kyphosis was preserved in 81.3% of cases. The technique of Cotrel and Dubousset assures three-dimensional correction of the spine. In the course of correcting scoliosis, it is possible to preserve the preoperative normal thoracic kyphosis, and to improve the hypokyphosis. Complete restoration of flattened thoracic profile is possible only in mild cases.

Key words: Scoliosis - Surgery; Kyphosis - Complications; Thoracic vertebrae - Surgery; Orthopaedic fixation devices; Spinal Fusion - Instrumentation; Treatment Outcome


BEVEZETÉS

Az utóbbi évtizedekben elterjedt instrumentáriumok alkalmazásával a gerinc oldalirányú elhajlásának korrigálásán túl a rotációs deformitás, s a sagittalis görbületi elváltozások korrekciója is megvalósíthatóvá vált. A kezelés célja: kompenzált felsõtest kialakítása, mind a frontális, mind a sagittalis síkban (4, 10, 13). Harmonikus fiziológiás sagittalis görbületek esetében a törzsizmoknak minimális munkára van csak szüksége a test egyensúlyban tartására (7). Sagittalis síkú gerinc deformitások esetében a test súlyvonala az élettanihoz képest elõre vagy hátra kerül. Ekkor a deformitáson túli szegmentek kompenzálása révén érhetõ el a törzs sagittalis egyensúlya. Ez azonban mindig a kompenzációban részt vevõ izmok (elsõsorban az iliopsoas, a hasizmok és a csípõ extenzorok) túlmunkája révén történik, mely krónikus derékfájást eredményezhet (16, 25, 26). A csökkent lumbalis lordosis a gerincet érõ axiális erõbehatásokat tompító rugó funkció csökkenését eredményezi, mely szintén korai derékfájáshoz vezethet (14).

A scoliosisos gerinc sagittalis görbületeinek jelentõségét hangsúlyozta Dickson (6) is, aki szerint a háti hypokyphosis kialakulása nemcsak megelõzi a frontális síkú deformitást, hanem annak kialakulásában, mint kiváltó tényezõ játszik szerepet. Winter (28) és Nash (20) pedig arról számoltak be, hogy a háti hypokyphosis/lordosis felelõs elsõsorban a scoliosisos betegek légzésfunkciós paramétereinek romlásáért. Kifejezett lordoscoliosis okozta bronchus compressioról számolt be Wicart (27). Ezek azok az érvek, melyek a modern gerincsebészeket a gerinc sagittalis profiljának helyreállítására késztetik, akár a frontális görbületi korrekció rovására is.

A POTE Ortopédiai Klinikáján 1991 óta végzünk rendszeresen hátsó korrekciós spondylodesist a Cotrel és Dubousset által leírt derotációs módszert alkalmazva. Kezdettõl fogva nagy hangsúlyt fektettünk a frontális síkú korrekció mellett a fiziológiás sagittalis görbületek helyreállítására, illetve megõrzésére is. Jelen munkánk célja, hogy kiértékeljük, milyen változások álltak be idiopátiás scoliosisos betegek háti kyphosisán a mûtéti kezelés eredményeként.

ANYAG ÉS MÓDSZER

A POTE Ortopédiai Klinikáján 1991 és 1999 között 520 esetben végeztünk gerinc deformitás miatt Cotrel-Dubousset szerinti korrekciós spondylodesist. Jelen tanulmányunkba a következõ szelekciós kritériumok alapján válogattuk be a betegeket:

1. idiopátiás scoliosis diagnózisa
2. csak hátsó, CD szerinti korrekciós spondylodesis
3. posztoperatív álízület hiánya
4. megfelelõen értékelhetõ röntgendokumentáció
5. minimum 2 éves követési idõ

A fenti feltételeknek 306 beteg felelt meg. 281 esetben a második szerzõ végezte a mûtéteket, s valamennyi fennmaradó beavatkozás is az õ asszisztálásával zajlott. Eredeti CD instrumentáriumot használtunk 152 esetben, SCS instrumentáriumot (mely a CD instrumentárium egyik módosított változata) 154 esetben. Valamennyi esetben a Cotrel és Dubousset által lefektetett instrumentációs szabályokat követtük (5), és derotációs manõvert végeztük el. A görbületek lokalizációja szerinti megoszlása a következõ volt: thoracalis: 165 beteg, lumbalis: 9 beteg, thoraco-lumbalis: 28 beteg, kettõs, jobbra konvex háti és balra konvex lumbalis: 98 eset, kettõs háti: 6 eset. A betegek  átlagos életkora a mûtét idõpontjában 17 év 2 hónap (11-37 év) volt, a fiú-lány megoszlás 1:8. Az átlagos utánkövetési idõ 5 év 4 hónap (24-104 hónap).

30x90 cm-es filmre készíttettünk valamennyi betegrõl álló helyzetû, kétirányú teljes gerinc röntgenfelvételt, mûtét elõtt, mûtét után valamint az utolsó kontrollvizsgálat során. Cobb módszere szerint kimértük mind a scoliosis, mind a háti kyphosis (Th.IV és Th.XII között) mértékét. Pozitív elõjelet alkalmaztunk a kyphosis esetében, az esetleges háti lordosist negatív számokkal jeleztük.

Betegeinket 3 alcsoportba soroltuk be a preoperatív háti kyphosis mértéke alapján: az I. csoportba kerültek azok, akik háti kyphosisa a mûtét elõtt 10 fok alatt volt (súlyosan hypokyphosisos betegek). A II. csoportba soroltuk azokat, akiknek a preoperatív háti kyphosisa 10 és 19 fok közé esett (mérsékelten hypokyphosisos betegek). A III. csoportba a 20 és 40 fok közötti értékekkel bíró betegek kerültek (normokyphosisos betegek).

EREDMÉNYEK

A frontális síkban, 69,3%-os korrekciót értünk el háti görbületek esetében, mely korrekció 71,1% volt a lumbalis és 65,7% volt a thoraco-lumbalis görbületeknél. S-alakú kombinált háti és lumbalis kettõs deformitásoknál 64,1% illetve 67%, kettõs háti görbületek esetében pedig 57,6% illetve 70,6%-os frontális síkú korrekciót mértünk.

Th.IV és Th.XII csigolyák között mért háti kyphosist 20 és 40 fok között fogadtuk el fiziológiásnak. A 306-ból 159 esetben (52%) észleltünk mûtét elõtti hypokyphosist, melynek átlagos értéke 8 fok volt. Ezt átlagosan 12 fokkal sikerült korrigálni, s a 159-bõl 88 beteg (55,1%) kyphosisa vált fiziológiássá. 9 esetben (5,7%) a kyphosis tovább csökkent. A preoperatív hypokyphosis alapján csoportokba besorolt betegeknél mért eredményeket szemlélteti az 1. ábra. Az I. csoportban (78 beteg, preoperatív kyphosis kisebb, mint 10 fok) a kyphosis átlagosan 16 fokkal növekedett, de 48 beteg továbbra is hypokyphosisos maradt. Egyetlen esetben (1,3%) a kyphosis tovább csökkent. A II. csoportban (81 beteg, preoperatív kyphosis 10 és 19 fok között) az átlagos korrekció mértéke 8 fok volt. 23 beteg (28,4%) maradt hypokyphosisos és 7 esetben (8,6%) észleltünk további kyphosis csökkenést. A III. csoportban (110 beteg, preoperatív kyphosis 20 és 40 fok között) átlagosan 1,8 fokos csökkenést észleltünk. 18 esetben (16,4%) minimálisan a normál tartomány alsó határa alatti értékeket mértünk (18 illetve 19 fok), 3 esetben (2,7%) pedig a kyphosis enyhén meghaladta a 40 fokot (42 illetve 43 fok). Összességében tekintve, a mûtétet megelõzõen 110 beteg (35,9%) kyphosisa esett a normál tartományba, mûtétet követõen pedig 212 betegnél (69,3%) mértünk fiziológiás értéket. Eredményeinket az I. táblázatban foglaltuk össze.
 


1. ábra: A háti kyphosis változása a mûtét elõtti érték szerinti csoportbeosztásban.

A függõleges tengely jelzi a háti kyphosis mértékét fokokban kifejezve. 

Súlyos hypokyphosis eseteiben átlagosan 16 fokos korrekció sem volt elegendõ a teljes helyreállításhoz, mérsékelt hypokyphosis esetén az átlagosan 8 fokos korrekció már fiziológiás mértékû háti kyphosist eredményezett. Fiziológiás kyphosis esetén lényeges változás nem állt be

MEGBESZÉLÉS

A gerinc sagittalis görbületeinek mérésében, a normálértékek megállapításában jelenleg sem egységes az irodalmi álláspont. A legtöbb vita a lumbalis szakaszt érinti, de a háti gerinccel kapcsolatban is vannak ellentétes vélemények. Röntgentechnikai okok miatt thoracalisan a Th.III vagy a Th.IV csigolya felsõ, és a Th.XII csigolya alsó zárólemeze között javasolják a kyphosis mérését. Roaf (21) szerint a fiziológiás háti kyphosis 20 és 40 fok között változik. A normál tartományt Stagnara (23) 30-50 fok között, Bradford (3) 35 fok alatt, Bernhardt (1) pedig 20-50 fok között adta meg. Utóbbi szerint az életkorral fiziológiásan is fokozódik a kyphosis nagysága. Magunk a 20-40 fokos élettani tartományt fogadtuk el.

Már a CD instrumentáriumot megelõzõ idõkben is törekedtek a scolioticus gerinc sagittalis görbületi deformitásainak helyreállítására, illetve a „postharringtonos” lapos hát elkerülésére. Harrington rudak és sublaminaris hurkok alkalmazásával, 20 fokos korrekcióról számolt be Mielke (19) azokban az esetekben, amikor a preoperatív háti kyphosis nem érte el a 15 fokot. Hasonló módszerrel Mann (18) csak akkor tudta ugyanezt az eredményt produkálni, ha a hátsó instrumentációt megelõzõen elülsõ felszabadító mûtétet is végzett. A kezdeti közlemények a CD technika alkalmazásával kapcsolatban szerényebb eredményekrõl számoltak be, átlag 0-10 fokos kyphosis növekedést írtak le (11,15,17,22). Ezekben a közleményekben azonban együttesen tárgyalták valamennyi esetet, függetlenül attól, hogy eredetileg hypo-, normo- vagy hyperkyphosist mutattak. Gioia (9) a preoperatív hypokyphosis súlyossága alapján osztályozta betegeit. Súlyos hypokyphosis esetén csak részleges (átlagosan 8,2 fokos) korrekciót ért el a sagittalis síkban. Mérsékelt hypokyphosis esetén a korrekció (átlagosan 3,9 fok) teljes volt. A mûtét elõtti fiziológiás kyphosis átlag 4 fokkal csökkent ugyan, de így is sikerült a normál határok között tartani. Hasonló eredményeket közölt a késõbbiekben Bridwell (4), Fitch (8), Halm (10), Hopf (12) és Suk (24). Betz (2) nemrégiben publikált összehasonlító tanulmányában elülsõ instrumentárium alkalmazásával átlag 16 fokos hypokyphosis korrekcióról számolt be. Az elülsõ instrumentárium törvényszerûen fokozza a háti kyphosist, ennek eredménye az is, hogy a fiziológiás mértékû kyphosisok az esetek 40%-ában kóros mértékben fokozódtak. Ugyanebben a tanulmányban, hátsó instrumentáció alkalmazásával kezelt betegeknél, a hypokyphosisoknak mindössze 40%-ban értek csak el teljes korrekciót. (A hátsó instrumentáriummal operált csoportban az átlagos kyphosis növekedés 1 fok volt, de nem közölt adatot arról, hogy a betegek osztályozását követõen a hypokyphotikus csoportban hány fokos kyphosis növekedés volt észlelhetõ). További meglepõ eredmény, hogy a Betz által vizsgált mûtét elõtti normokyphosisos betegek 29%-a hypokyphosisossá vált hátsó instrumentálást követõen (2).

Klinikánkon kezelt 306 idiopátiás scoliosisos beteg mûtéti eredményeit értékeltük ki. Valamennyien egyszerû hátsó CD szerinti korrekciós spondylodesisen estek át. A 159 hypokyphosisos beteg közül 88 betegnek (55,3%) sikerült helyreállítani a gerinc sagittalis profilját, az átlagos növekedés 12 fok volt. 8 esetben (2,6%) a kyphosis további csökkenését észleltük. Minél kifejezettebb volt a mûtét elõtti hypokyphosis, annál jelentõsebb korrekciót értünk el. Súlyos hypokyphosis esetén (<10 fok) az átlagos korrekció 16 fok volt. Preoperatív normokyphosis esetén 1,8 fokos csökkenést észleltünk, és 16,4% volt a nem kívánt
hypokyphosisok aránya. Vélhetõleg a kapocselrendezés módosításával vagy a rudak in situ után hajlításával ez a fenomén is kivédhetõ. Idiopátiás scoliosis esetében a hypokyphosis korrekciójának céljából, jelen gyakorlatunk szerint, nem végzünk elülsõ felszabadítást.

Közel átlagos, 5 és fél éves utánkövetéssel végzett kontroll mérések során átlagosan 2 fok kyphosis csökkenést észleltünk. 10 foknál nagyobb különbséget 15 esetben mértünk. A tizenötbõl tizenhárom esetben a kyphosis növekedését tapasztaltuk. Közülük egy betegnek a mûtétet megelõzõen hyperkyphosisa volt, így itt beszélhetünk korrekcióveszteségrõl, a fennmaradó 12 esetben viszont preoperatíve hypokyphosist mértünk. A jelenség magyarázatául az elsõ posztoperatív röntgenvizsgálat során elkövetett technikai hiba szolgálhat, például nem megfelelõen szigorú oldalhelyzetben beállított betegrõl készült a felvétel.

Eredményeink tendenciájukat tekintve megfelelnek a nemzetközi irodalomban leközölteknek, a konkrét értékeket tekintve viszont felülmúlják azokat. Két dolog szolgálhat magyarázatul: egyrészt már több éves nemzetközi tapasztalat állt rendelkezésünkre, mely segített bennünket scoliosis sebészeti programunk beindításakor; másészrõl pedig kezdettõl fogva arra törekedtünk, hogy kompenzált frontális és sagittalis görbületeket „hagyjunk hátra”, s ne mindenáron magát az oldalirányú deformitást csökkentsük, inkább a hypokyphosist korrigáljuk.

A hyperkyphosissal járó esetek kiértékelése nem képezi tárgyát jelen tanulmányunknak. Tekintettel a scoliosissal kombinált kyphosisok komplex háromdimenzionális problematikájára, ez a téma még további vizsgálódást igényel, az eredményekkel pedig külön közleményben kívánunk foglalkozni.

IRODALOM

  1. Bernhardt M., Bridwell K H.: Segmental analysis of the sagittal plane alignment of the normal thoracic and lumbar spines and thoracolumbar junction. Spine 1983. 14: 717-721.
  2. Betz R. R., Harms J., Clements D. H., Lenke L. G., Lowe T. G., Shufflebarger H. L., et al.: Comparison of anterior and posterior instrumentation for correction of adolescent thoracic idiopathic scoliosis. Spine, 1999. 24: 225-239.
  3. Bradford D. S.: Kyphosis. Editorial comment. Clin. Orthop. 1977. 128: 2-4.
  4. Bridwell K. H., Betz R., Capelli A. M., Huss G., Harvey C.: Sagittal plane analysis in idiopathic scoliosis patients treated with Cotrel-Dubousset instrumentation. Spine, 1990. 15: 644-649.
  5. Cotrel Y., Dubousset J.: Nouvelle technique d’ostéosynthese rachidienne segmentaire par voie postérieure. Rev. Chir. Orthop. 1984. 70: 489-494.
  6. Dickson R. A.: The etiology and pathogenesis of idiopathic scoliosis. Acta Orthop. Belg. 1992. 58. Suppl.: 21-25.
  7. Dubousset J.: Introduction aux trois dimensions de la colonne vertebrale. In: Cotrel Y, Dubousset J.: CD Instrumentation en chirurgie rachidienne. Montpellier. Sauramps Medical. 1988. 9-32. p.
  8. Fitsch R. D., Turi M., Bowmann B. E., Hardaker W. T.: Comparison of Cotrel-Dubousset instrumentation and Harrington rod instrumentation in idiopathic scoliosis. J. Pediatr. Orthop. 1990. 10: 44-47.
  9. Gioia G., M’Rabet A., Dubousset J.: Reconstruction frontale et sagittale des courbures scoliotiques apres intervention de Cotrel-Dubousset. Rev. Chir. Orthop. 1988. 74: 558-562.
  10. Halm H., Castro W. H. M., Jerosch J., Winkelmann W.: Sagittal plane correction in „King-classified” idiopathic scoliosis patients treated with Cotrel-Dubousset Instrumentation. Acta Orthop. Belg. 1995. 61: 294-301.
  11. Herndon W. A., Sullivan J. A., Gruel C. R., Yngve D. A.: A comparison of Wisconsin instrumentation and Cotrel-Dubousset Instrumentation. J. Pediatr. Orthop. 1993. 13: 615-621.
  12. Hopf Ch., Rompe J. D., Eysel P., Heine J.: Die operative Behandlung von Skoliosen verschiedener Ätiologien. Z. Orthop. 1994. 132: 45-55.
  13. Illés T., Bellyei Á.: A Cotrel-Dubousset Instrumentáció elsõ hazai esetei. Magy Traumatol. Ortop. 1991. 34: 324-330.
  14. Jackson R. P., McManus A. C.: Radiographic analysis of sagittal plane alignement and balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex, and size. Spine, 1994. 19: 1611-1618.
  15. Krismer M., Bauer R., Sterzinger W.: Scoliosis correction by Cotrel-Dubousset Instrumentation. The effect of derotation and three dimensional correction. Spine, 1992. 17. Suppl.: 263-269.
  16. Lenke L. G., Bridwell K. H., Baldus C., Blanke K., Shoenecker B.: Cotrel-Dubousset instrumentation for adolescent idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-A: 1056-1066.
  17. Legaye J., Hecquet J., Marty C., Duval-Beaupere G.: Equlibre sagittal du rachis. Rachis, 1993. 5: 215-226.
  18. Mann D. C., Nash C. L. jr., Wilham M. R., Brown R. H.: The influence of contoured distraction rods on thoracic sagittal curves. J. Spinal Disord. 1989. 2: 120-125.
  19. Mielke C. H., Lonstein J. E., Denis F., Vandenbrink K., Winter R. B.: Surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1989. 71-A: 1170-1177.
  20. Nash C. L., Nevins K.: A lateral look at pulmonary function in scoliosis, a new slant on an old subject. J. Bone Joint Surg. 1974. 56-A: 440.
  21. Roaf R.: Vertebral growth and its mechanical control. J. Bone Joint Surg. 1960. 42-B: 40-59.
  22. Schlenzka D., Poussa M., Muschik M.: Operative treatment of adolescent idiopathic thoracic scoliosis. Harrington- DTT versus Cotrel-Dubousset instrumentation. Clin. Orthop. 1993. 297: 155-160.
  23. Stagnara P., DeMauroy J. C., Dran G.: Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane. Approach to references in the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine, 1982. 7: 335-342.
  24. Suk S. I., Lee C. K., Min H. J., Cho K. H., Oh J. H.: Comparison of Cotrel-Dubousset pedicle screws and hooks in the treatment of idiopathic scoliosis. Int. Orthop. 1994. 18: 341-346.
  25. Swank S. M., Mauri T. M., Brown J. C.: The lumbar lordosis below Harrington instrumentation for scoliosis. Spine, 1990. 15: 181-186.
  26. Thomson J. D., Renshaw T. S.: Analysis of lumbar lordosis in posterior spine fusions for idiopathic scoliosis. J. Spinal Disord. 1989. 2: 93-98.
  27. Wicart P., Miladi L., Zeller R., Dubousset J.: Surgical decompression of the airway in severe lordoscoliosis. POSNA Annual Meeting. Cleveland, Ohio, Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1998. 77.
  28. Winter R., Lovell W. W., Moe J.: Excessive thoracic lordosis and loss of pulmonary function in patients with idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1975. 57-A: 972-977.
Dr. de Jonge Tamás
Pécsi Tudományegyetem, ÁOK Ortopédiai Klinika
7643 Pécs, Ifjúság útja 13.

Vissza az elejére